Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus: mitä se on ja mitä oireita sillä on?

Se tappaa enemmän ihmisiä kuin aids, malaria ja kaikki trooppiset taudit yhteensä. Se vaikuttaa pääasiassa lapsiin, jopa 300 000 vuodessa.

Tehokkain tapa puolustautua tätä tautia vastaan on ennen kaikkea väestön ja terveydenhuollon ammattilaisten tietoisuus, varhainen diagnoosi, moniresistenttien bakteerikantojen syntymisen torjunta ja joissakin maissa jatkuva rokottaminen erityisellä rokotteella.

Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus on vakavin keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin muoto, joka on levinnyt keuhkojen lisäksi myös muihin elimistön elimiin.

Se on myös yleisin bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen muoto yhteisöissä, joihin HIV- ja AIDS-epidemiat vaikuttavat.

Jos tuberkuloosi diagnosoidaan ja hoidetaan varhaisessa vaiheessa, jopa 95 prosenttia potilaista voi toipua täysin.

Jos tauti etenee pitkälle antibioottihoidosta huolimatta, vammautuminen ja valitettavasti kuolema ovat yleisiä seurauksia.

Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus on yleisin kehitysmaissa. Diagnoosi viivästyy siellä usein, koska se sekoitetaan muihin bakteerimeningiitin muotoihin, mikä johtaa virheelliseen hoitoon ja ajanhukkaan.

Kehittyneemmissä yhteisöissä tuberkuloottista aivokalvontulehdusta esiintyy pääasiassa iäkkäillä ja immuunipuutteisilla potilailla. Immuunipuutteisilla potilailla on muiden kroonisten sairauksien vuoksi heikentynyt luonnollinen immuniteetti tai he saavat hoitoa, joka heikentää heidän immuniteettiaan.

Jopa kehittyneissä maissa diagnoosi voi viivästyä tai olla epätarkka. Tämä johtuu siitä, että tautia ei tunneta. Pitkäaikaisen rokottamisen vuoksi lääkärit eivät nykyään rutiininomaisesti kohtaa tätä tautia tai odota sitä potilaillaan.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen aiheuttaa Mycobacterium tuberculosis.

Se on grampositiivinen, aerobinen, ei-sporoiva, liikkumaton sauvasauva, joka on kaukana sukua aktinomykeeteille.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen altistavat tekijät ovat samanlaisia kuin minkä tahansa muun tuberkuloosin muodon altistavat tekijät.

Niitä ovat mm:

• Köyhyys
• ylikansoitus
• lukutaidottomuus
• aliravitsemus
• alkoholismi
• päihteiden väärinkäyttö
• diabetes
• immunosuppressiivinen hoito
• pahanlaatuinen kasvain
• päävamma
• ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) aiheuttama infektio.

Mycobacterium tuberculosis -bakteerin tarttuminen terveeseen ihmiseen tapahtuu pääasiassa ilmassa vapaasti leijuvien pisaroiden välityksellä.

Hengitettynä ne kulkeutuvat keuhkoihin, joissa Mycobacterium tuberculosis lisääntyy alveolimakrofageissa, jotka ovat keuhkojen immuunipuolustuksesta vastaavia soluja.

Ne leviävät 2-4 viikon kuluessa verenkierron kautta keuhkojen ulkopuolisiin elimiin ja muodostavat pieniä granuloomia. Tällaisia paikkoja voivat olla esimerkiksi aivokalvot ja viereinen aivokudos.

Nämä vauriot ovat yleisimpiä aivokalvoissa ja aivojen subpiaalisella tai subependymaalisella pinnalla. Runsaat bakteereja sisältävät granuloomapesäkkeet pysyvät toimimattomina useita vuosia.

Useita vuosia toimimattomina olleet granuloomat repeävät ja niiden sisältö valuu aivojen subaraknoidaalitilaan. Näin syntyy tuberkuloottinen aivokalvontulehdus.

Granulooman repeämisen tarkkaa syytä ei tunneta. Heikentynyt immuniteetti, mukaan lukien aliravitsemus ja HIV-infektio, on tärkeä tekijä.

Suora leviäminen tuberkuloosipesäkkeestä, esimerkiksi välikorvasta tai selkärangan tulehduksesta (spondyliitti), on suhteellisen harvinainen tuberkuloosimeningiitin syy.

Aivokalvontulehdusinfektiossa syntyy aivokalvotulehdus, joka sisältää erilaisia bakteereja.

Bakteerit tukkivat kapeat likvoritiet ja -aukot, joiden kautta likvori virtaa ja kiertää aivojen kaikkien osien - aivorungon, aivovaltimoiden ja kallohermojen - ympärillä. Likvori ympäröi myös selkäydintä ja selkäydinjuuria.

Nesteen virtauksen estyminen tentoriumin (suurten aivolohkojen ja pikkuaivojen välinen raja) ulkopuolelle johtaa kommunikoivaan hydrokefalukseen. Tämä on yleisin hydrokefaluksen tyyppi.

Neljännen kammion ulosvirtauskanavan tukkeutuminen johtaa ei-kommunikoivaan hydrokefaliaan. Tämä on harvinaisempi mutta vakavampi. Toisin kuin kommunikoiva hydrokefalia, se vaatii invasiivista neurokirurgista hoitoa.

Tuberkuloottista aivokalvontulehdusta edeltää yleensä vaihteleva jakso epäspesifisiä oireita. Yleisimpiä epäspesifisiä oireita ovat:

• Pahoinvointi
• pahoinvointi
• väsymys
• laihtuminen
• kuume
• lihaskipu
• päänsärky

Ensimmäisellä lääkärikäynnillä useimmat potilaat ovat jo pitkälle edenneessä tautivaiheessa, jossa on näitä oireita:

• kuume
• päänsärky
• oksentelu
• herkkyyden muutokset
• niskan jäykkyys

Kallohermojen samentumia, näön menetystä ja muita neurologisia puutoksia, joihin voi liittyä merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta, kuten voimakasta päänsärkyä ja oksentelua. Nämä ovat tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen jo pitkälle edenneen vaiheen oireita.

Iäkkäillä potilailla on epätyypillisiä kliinisiä oireita, mikä johtaa usein viivästyneeseen diagnoosiin. Näillä potilailla aivokalvo-oireet ovat harvinaisempia. Kuume, päänsärky, oksentelu, niskan jäykkyys, herkkyyshäiriöt, kouristuskohtaukset ja paikalliset neurologiset häiriöt ovat yleisempiä.

Joskus iäkkäiden tuberkuloottinen aivokalvontulehdus voi ilmetä subakuuttina dementiana, johon liittyy muistihäiriöitä ja persoonallisuuden muutoksia.

Pediatrisilla potilailla kliinisiä löydöksiä hallitsevat kohonneen kallonsisäisen paineen merkit, kouristukset, raajojen ja kasvojen halvaus ja jopa kooma.

Yleistyneet tooniset ja klooniset kouristuskohtaukset ovat yleisimpiä tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen kouristustyyppejä.

Tuberkuloosimeningiittipotilaiden yleinen aineenvaihduntahäiriö on hyponatremia eli elimistön alhainen natriumpitoisuus. Se johtuu toistuvasta oksentelusta ja aliravitsemuksesta.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen pisimmälle edenneille vaiheille on ominaista syvä kooma, hemiplegia (puolen kehon halvaantuminen) tai paraplegia (käsien tai jalkojen halvaantuminen), selinmakuulla taaksepäin taivutettu vartalo, elintoimintojen heikkeneminen ja lopulta kuolema.

Kallohermohalvausta esiintyy noin 25 prosentissa tapauksista. Yleisimmin vaurioitunut kallohermo on kuudes kallohermo, joka vastaa silmien sivuttaisliikkeistä.

Kallohermon vaurio johtuu joko aivorungon vaurioitumisesta tai kallonsisäisen paineen noususta.

Näön menetys on hyvin surullinen ja vakava komplikaatio tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen yhteydessä.

Näköhermon vaurioitumiseen on useita syitä. Yksi niistä on näköhermon tukahduttaminen kolmannen kammion laajentuessa hydrokefaluksen yhteydessä, granulooman aiheuttama tukahduttaminen tai etambutolin myrkyllisyys. Etambutoli on antibiootti, jota annetaan suurina annoksina tuberkuloosissa.

Ns. optokiasmaattinen tuberkulooma on harvinainen tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen näköhäiriön syy. Se on näköhermon ja aivorungon osallisuus, jossa on rengasmaisia vaurioita, jotka näkyvät aivojen magneettikuvauksessa.

Paraplegia (käsien tai jalkojen halvaus) on hyvin yleinen komplikaatio. Se johtuu joko tuberkuloottisesta radikulomyeliitistä tai granulooman aiheuttamasta selkäytimen vaurioitumisesta.

Tuberkuloottisen radikulomyelopatian ilmenemismuotoja ovat kipu, pistely, virtsarakon hallinnan häiriöt ja lihasten rappeutuminen. Lihasten rappeutuminen on myöhäinen oire hermojen vaurioitumisesta.

Aivoinfarktit ovat myös yleisiä tuberkuloottista aivokalvontulehdusta sairastavilla potilailla. Ne ovat äkillisiä aivohalvauksia, jotka johtuvat iskemiasta eli aivojen riittämättömästä verenkierrosta. Ne sijaitsevat usein liikkeistä vastuussa olevissa tyvitumakkeissa (basaaliganglioissa) ja talamuksessa.

Tuberkuloottinen aivokalvontulehdus luokitellaan kolmeen vaiheeseen tajuttomuuden syvyyden mukaan. Kolme neurologista luokkaa arvioidaan GCS-asteikon avulla:

Silmien avautuminen

• Spontaani silmien avautuminen (4 pistettä)
• Silmät auki osoituksesta (3 pistettä)
• avoimuus kivuliaalle toiminnalle (2 pistettä).
• silmien avaamatta jättäminen (1 piste)

Paras äänellinen ilmaisu

• asianmukainen sanallinen vastaus (5 pistettä)
• riittämätön sanallinen vastaus (4 pistettä).
• reagoi vain yksittäisillä sanoilla (3 pistettä).
• käsittämättömät äänet (2 pistettä)
• ei vastausta (1 piste)

Paras motorinen vastaus

• Suorittaa asianmukaisen liikkeen kehotuksesta (6 pistettä).
• Tekee automaattisen puolustautumisliikkeen kivuliaaseen ärsykkeeseen (5 pistettä).
• tekee automaattisen pakoliikkeen kivuliaaseen ärsykkeeseen (4 pistettä).
• suorittaa epäspesifisen raajan taivutusliikkeen kivuliaaseen ärsykkeeseen (3 pistettä).
• suorittaa epäspesifisen raajan ojennusliikkeen kivuliaaseen ärsykkeeseen (2 pistettä).
• ei liikettä kipuun reagoidessaan (1 piste).

GCS-pistemäärä 15-13 tarkoittaa, että tajunnan heikkenemistä ei ole tai se on lievä.
GCS-pistemäärä 12-9 tarkoittaa, että tajunnan heikkeneminen on kohtalainen.
GCS-pistemäärä alle 8 tarkoittaa, että tajunnan heikkeneminen on vakava ja että potilas on koomassa.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen asteet edellä mainitun GCS-asteikon mukaan:

• Aste 1: GCS 15, jolloin ei esiinny fokaalista neurologista vajetta.
• Aste 2: GCS 11-14 tai GCS 15, jossa on keskeisiä neurologisia oireita.
• Aste 3: GCS < 10

Oikean diagnoosin saamiseksi on tärkeintä, että syy havaitaan varhaisessa vaiheessa tai että ainakin lääkärin oletus tuberkuloosidiagnoosista on olemassa. Potilaalle on tehtävä useita tutkimuksia, esimerkiksi lannepisto, jonka tarkoituksena on laboratoriotutkimusten tekeminen likvorista.

Imunesteen tutkiminen on ratkaisevan tärkeää tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen diagnoosin vahvistamiseksi. Imunesteen tyypilliset muutokset auttavat erottamaan tuberkuloosin muista kroonisen aivokalvontulehduksen syistä.

Tyypillisiä muutoksia likvorissa ovat esimerkiksi lisääntyneet solut, alhainen glukoosipitoisuus ja kohonnut proteiinipitoisuus.

Kultainen standardi on myös Mycobacterium tuberculosis -bakteerien osoittaminen likvorista mikroskooppitutkimuksella. Valitettavasti preparaatti on positiivinen vain 5-30 prosentilla potilaista.

Bakteerien "kasvattaminen" erityisellä maaperällä laboratoriossa ja diagnoosin varmistaminen tällä tavoin ei myöskään aina ole positiivista ja voi kestää jopa useita viikkoja.

Nopeamman tuloksen ja vastaavan herkkyyden saa käyttämällä erityistä testiä.

Niin sanottu BacTec-mykobakteerien havaitsemisjärjestelmä on täysin automatisoitu järjestelmä. Se havaitsee mikrobien aineenvaihdunnan aikana syntyvän hiilidioksidin.

Hiilidioksidi aiheuttaa väliaineen pH:n laskun ja muuttaa anturin värin tummanvihreästä keltaiseksi. Laite seuraa värinmuutosta jatkuvasti ja ilmoittaa siitä välittömästi.

Tuberkuloosibakteerien havaitseminen nesteestä on edelleen suuri diagnostinen haaste.

Sen vuoksi on kehitetty useita uudempia diagnostisia testejä, kuten ELIspot-testi tai anti-Bacillus Calmette-Guérin -vasta-aineita erittävien solujen havaitseminen liuoksesta.

Neurokuvantaminen

Sekä tietokonetomografia (CT) että magneettikuvaus (MRI) ovat arvokkaita kuvantamismenetelmiä tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen diagnosoinnissa sekä taudin komplikaatioiden ja hoidon arvioinnissa.

Tyypillisiä muutoksia tietokonetomografiassa ovat mm. effuusiot, hydrokefalus, lisääntynyt aivokalvojen signaali ja periventrikulaariset infarktit (kammioiden ympärillä) sekä aivoturvotus.

Hydrokefalia liittyy suurempaan aivohalvausriskiin ja viittaa taudin huonoon ennusteeseen.

Tuberkuloottisen aivokalvontulehduksen herkempi kuvantamismenetelmä on aivojen magneettikuvaus. Tutkimus, joka tehdään yhdessä gadolinium-kontrastiaineen kanssa, voi paljastaa aivokalvojen osallistumisen taudin varhaisessa vaiheessa.

Potilaiden rintakehän röntgenkuvissa voi esiintyä suurentuneita kyhmyjä, tuberkuloosigranulooman täplittämiä keuhkoja ja effuusiota.

Tuberkuloosi ei ilmene lyhyen ajan kuluessa tartunnan saamisesta kuten muut tartuntataudit, vaan sen itämisaika on hyvin pitkä.

Tartunnan jälkeen elimistöön muodostuu kliinisesti äänettömiä granuloomia (tuberkuloomia), jotka pysyvät "äänettöminä" useita vuosia. Tätä taudin vaihetta kutsutaan tuberkuloosin latentiksi vaiheeksi.

Epidemian puhjettua keskushermostobakteerien leviäminen on suhteellisen nopeaa. Lääkäreiden kannalta diagnostinen jakso on ratkaiseva, jolloin he voivat havaita tarttuvan aivokalvontulehduksen aiheuttajan.

Mykobakteereihin tehoava antibioottihoito on hyvin spesifistä, ja siihen voidaan käyttää jopa neljää lääkettä yhdessä. Bakteerin oikea tunnistaminen on siksi hoidon kannalta ratkaisevan tärkeää.

Hoidon lopputulos on läheisessä yhteydessä potilaan ikään ja taudin vaiheeseen diagnoosihetkellä.

Nykyaikaisen hoidon ansiosta tuberkuloosimeningiitin aiheuttama kuolleisuus on vähentynyt alle 15 prosenttiin, mutta se on edelleen suhteellisen korkea luku taudille, joka on parannettavissa.

Neurologisia jälkitauteja on vielä enemmän sen jälkeen, kun tuberkuloosimeningiitti on voitettu.

Yleisimpiä seurauksia ovat mm:

• Kognitiiviset ja ajattelun häiriöt (80 %)
• persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset (40 %)
• motoriset häiriöt (25 %)

Sokeus ja kuurous ovat harvinaisempia komplikaatioita nykyaikaisissa, suhteellisen voimakkaissa ja myrkyllisissä hoidoissa.

Huonompi hoitovaikutus on odotettavissa HIV-tartunnan saaneilla potilailla, jotka eivät käytä antiretroviraalisia lääkkeitä virusta ja sen taudin eli aidsin kehittymistä vastaan.

Ennaltaehkäisy

Tuberkuloosin ehkäisy koostuu seuraavista perustoimenpiteistä:

• tartuntalähteen eristäminen
• BCG-rokotus
• kemoprofylaksi
• röntgenkuvaus
• bakteriologinen depistribuutio
• Yleisön ja terveydenhuollon ammattilaisten perusteellinen valistus

Tärkeintä on suojella pienimpiä lapsia tuberkuloosiin sairastumiselta. Lapsuusiän tuberkuloosia esiintyy lähes puolessa perheistä, joissa tuberkuloosia tiedetään esiintyvän.

Tuberkuloosi leviää esimerkiksi silloin, kun tuberkuloosia kantavat isovanhemmat vahtivat lapsenlapsiaan.

Tuberkuloosirokotus - kalmetisointi

Kyseessä on aktiivinen immunisaatio, jossa elimistö itse muodostaa vasta-aineita tuberkuloosia vastaan.

Tuberkuloosirokote on kahden ranskalaisen mikrobiologin, L.C.A. Calmetten ja C. Guérinin ansiota, jotka vuonna 1906 valmistivat Pariisissa lehmän tyyppisen mykobakteerikannan, jonka infektiivisyys oli huomattavasti vähentynyt mutta jonka immunisointikyky oli hyvä.

BCG-rokotteen antaminen sitoo tuberkuloottiset mykobakteerit elimistöön joutumiskohdasta. Rokote ruiskutetaan ihon sisään, mieluiten käsivarteen.

Rokotus on parasta aloittaa vastasyntyneen 4. päivästä 6. elinviikkoon. Tämä pätee vain, jos vastasyntynyt on saavuttanut yli 2 500 g:n syntymäpainon.

Tämän jälkeen rokotus uusitaan 11 vuoden iässä, jos lapsi on tuberkuliininegatiivinen.

Kemoprofylaksi

Sitä käytetään lapsille, jotka ovat kosketuksissa aktiivisen tuberkuloosin kanssa. Sitä käytetään myös henkilöille, joilla on korkea tuberkuliinireaktio ja joilla on myös jokin muu krooninen sairaus, joka heikentää elimistön vastustuskykyä. Tällaisia sairauksia voivat olla diabetes, maha- ja pohjukaissuolihaava, HIV-infektio tai kortikosteroidit.

Se koostuu tuberkuloosilääkkeen isoniatsidin antamisesta annoksella 300 mg päivässä enintään 6 kuukauden ajan. Lisäksi annetaan pyridoksiini- tai rifampisiinitabletteja.