Tiber-haavauma: mikä se on, miten se ilmenee ja miltä se näyttää?

Säärihaava (ulcus cruris) määritellään krooniseksi haavaksi, joka ulottuu eri syvyyksiin ihoon ja ihonalaisiin rakenteisiin.

Niitä esiintyy noin 3-5 %:lla väestöstä. Naiset kärsivät tästä vaivasta todennäköisemmin kuin miehet.

Mikä on krooninen haava?

Krooninen haava määritellään ihon pinnan jatkuvuuden, kehon eheyden, anatomisen rakenteen muutoksen ja siihen liittyvän ihon toiminnan häiriöksi. Paranemisaika on yleensä yli 6 viikkoa. Se voi syntyä mistä tahansa haavasta.

Kroonisia haavoja ovat mm:

• Säären haavaumat
• diabeettiset haavaumat
• dekubitushaavat
• laajat palovammat
• amputaatiokannat

Monet meistä ajattelevat, että kyseessä on sairaus, josta kärsivät vain iäkkäät ihmiset. Mutta se voi vaikuttaa myös nuorempiin potilaisiin.

Yli 70-vuotiaiden ikäryhmässä sitä esiintyy noin 4-5 %:lla väestöstä. Nuorempien ikäryhmässä sairaudesta kärsii noin 1 % ihmisistä.

Lavantauti haavaumat heikentävät merkittävästi potilaan elämänlaatua. Ne eivät ole vain terveysongelma, vaan vaikuttavat merkittävästi myös elämän sosiaalisiin, taloudellisiin ja psykologisiin näkökohtiin.

Nuoremmissa ikäryhmissä tauti on syy pitkäaikaiseen työkyvyttömyyteen. Joissakin tapauksissa potilaat eivät pysty tekemään alkuperäistä työtään. Joskus se on syy työkyvyttömyyteen.

Säärihaavan hoito on pitkäkestoista ja taloudellisesti vaativaa. Sairauden syyn selvittäminen on ratkaisevan tärkeää hoidon onnistumisen kannalta.

Säärihaavan syyt ovat moninaiset, minkä vuoksi sitä kutsutaan polyetologiseksi sairaudeksi.

Haavauman synty riippuu monista tekijöistä, kuten lihavuudesta, iästä, synnynnäisestä taipumuksesta, verenpainetaudista, diabetes mellituksesta, tromboosista, hormonihoidosta ja elämäntavoista.

Laskimoperäiset haavaumat muodostavat suurimman osan etiologisesta kirjosta (85 %). Noin 10 % on valtimoperäisiä haavaumia. Loput 5 % haavaumista on muita syitä.

Seuraavassa jaksossa kuvaamme sairauden eri syitä:

Ulkoiset syyt

1. Fyysisten vaikutusten aiheuttamat haavaumat

• Posttraumaattiset haavaumat - syntyvät monimutkaisten jalkamurtumien seurauksena. Useimmissa tapauksissa niihin liittyy suurta kudostuhoa, kudosnekroosia. Niihin liittyy infektion merkkejä.
• Lämpöperäiset haavaumat - ne ovat III- ja IV-vaiheen palovammojen ilmentymä. Ne syntyvät mustanruskeiden lisäkkeiden irtoamisen jälkeen. Ne toistavat nekroosin alkuperäisen laajuuden.
• Kylmää alkuperää olevat haavaumat - huonosti paranevat haavaumat II-vaiheen paleltumissa koskevat useimmiten raajojen reunaosia. Ne ilmaantuvat vasta tietyn latenssiajan jälkeen.
• Painehaavaumat (dekubitaalihaavaumat) - esiintyvät alueilla, joihin kohdistuu lisääntynyttä painetta. Ihon paikallinen iskemia aiheuttaa punoittaville alueille nekroottisia nekroottisia faskiileja, jotka muuttuvat vähitellen haavaumia aiheuttaviksi vioiksi.

2. Kemiallisista syistä johtuvat haavaumat

Haavaumia aiheuttavia kemiallisia syitä ovat hapot, keinotekoiset lannoitteet, kasviuutteet, lääkkeet ja desinfiointiaineet.

Kemikaalien kosketuskohdassa syntyy tulehdus, joka johtaa kudoksen kuolemaan. Esimerkiksi koagulatiivisen nekroosin (kudoksen kuolema) aiheuttavat väkevät emäkset. Hapot aiheuttavat koagulatiivista nekroosia.

3. Infektioperäinen haavauma

Sääriluun haavaumia aiheuttavia sairauksia ovat muun muassa erysipelas, tuberkuloosi, mykoosit, lepra, vaiheen III syfilis, herpes zoster ja muut.

4. Pinnallinen haavauma

Tämän tyypin syynä voivat olla kemialliset aineet, jotka polttavat ihoa. Myös taudin aiheuttaja voi olla fyysinen syy, esimerkiksi savukkeen poltto.

Sisäiset syyt

1. Laskimoperäinen haavauma

Laskimohaavaumat ovat yleisimpiä (noin 85 %). Niitä esiintyy noin 1 %:lla väestöstä. Niitä pidetään kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan vakavimpana ihokomplikaationa.

Laskimotromboosia pidetään yleisesti tärkeänä riskitekijänä ihomuutosten ja säärihaavan kehittymiselle. Näitä muutoksia kutsutaan posttromboottiseksi oireyhtymäksi.

Mitä on krooninen laskimoiden vajaatoiminta, miten se ilmenee, onko sillä riskejä?

2. Valtimoperäinen haavauma

Se on seurausta alaraajojen perifeerisestä valtimotaudista. Verisuonimuutosten laajuus määrittää haavauman koon ja leviämisnopeuden.

Verisuonen seinämiin syntyy skleroottisia plakkeja, mikrotromboosia, fibroosia ja kalkkeutumista. Tämän jälkeen valtimon luumen kapenee, mikä johtaa krooniseen iskemiaan ja kudoskuolemaan.

Mikä on perifeerinen valtimosairaus?

Termi perifeerinen valtimosairaus viittaa ryhmään sairauksia, jotka viime kädessä johtavat veren virtauksen heikkenemiseen raajoissa. Sitä voi esiintyä yksin tai yhdessä muiden sairauksien kanssa.

3. Lymfaattinen haavauma

Jalkojen primaarinen ja sekundaarinen lymfaödeema ilmenee laajoina turvotuksina. Pehmeät turvotukset muuttuvat vähitellen koviksi. Niissä on hyperkeratoottisia ilmenemismuotoja ja verrokkimaista turvotusta.

Kudoksen aineenvaihduntaa säätelevien hermosäikeiden heikentyneen toiminnan seurauksena muodostuu suuria haavaumia, joissa on voimakasta eritystä.

4. Hematopatogeeninen haavauma

Tämäntyyppinen haavauma liittyy veren komponenttien (erytrosyytit, leukosyytit, verihiutaleet, plasman proteiinit) häiriöihin.

Haavaumien pääasiallisia syitä ovat mm:

• Anemia
• myeloproliferatiiviset sairaudet - trombosytemia (verihiutaleiden ylimäärä veressä).
• dysproteinemia (makroglobulinemia, mikroglobulinemia, kryoglobulinemia).
• trombosytopeeninen purppura

5. Haavaumat hyytymishäiriöissä

Verisuonten endoteelin ja sisäisen hemostaasin välisen tasapainon häiriö johtaa vakaviin muutoksiin veren hyytymisjärjestelmässä.

Se voi myös aiheuttaa häiriöitä diffuusiossa ja aineenvaihdunnassa, mikä johtaa säärihaavan kehittymisen taustalla oleviin muutoksiin.

6. Haavaumat aineenvaihduntahäiriöissä

Metabolisia syitä, jotka voivat aiheuttaa paikallisen nekroosin, ovat diabetes mellitus, elimistössä tuotettujen aineiden (virtsahappo) ja metaboloituneiden vieraiden aineiden (lääkkeet) kertyminen.

7. Neuropaattiset haavaumat

Niitä esiintyy pääasiassa diabeettisessa neuropatiassa, alkoholiperäisessä neuropatiassa, leprassa, B1-vitamiinin puutoksessa ja polyneuropatiassa.

8. Vaskuliitti

Vaskuliitit eivät ole yleinen syy säärihaavan kehittymiselle. Haavaumia aiheuttavat erilaiset lääkkeet, infektiot, ruoka tai systeemisairaudet.

9. Haavaumia aiheuttavat kasvaimet

Yksi syy säären haavauman syntyyn voi olla kasvaimen puhkeaminen. Yleisimpiä kasvaimia, jotka johtavat säären haavaumaan, ovat basaliooma, melanooma, Kaposin sarkooma, angiosarkooma ja spinalioma.

10. Sekamuotoiset haavaumat

Sääriluun sekahaavaumat ovat melko yleisiä. Ne voivat johtua kahdesta tai useammasta syystä. Yleisin yhdistelmä on valtimoperäisistä ja laskimoperäisistä syistä johtuvat sääriluun sekahaavaumat.

Haavaumat voivat vaihdella muodoltaan ja syvyydeltään. Haavauman pohja voi olla musta, kellanharmaanvihreä (nekroottinen kudos), keltainen (mätä) tai kirkkaanpunainen (granulaatiokudos). Joskus ne voivat olla huomattavan kivuliaita.

Seuraavat oireet kertovat esiintymisen todennäköisyydestä:

• turvotus
• lisääntynyt paine nilkan yläpuolella
• ihon ruskea värimuutos
• lipodermoskleroosi - aiheuttaa ihon kovettumisen, erityisesti vasikan alueella, eikä se jousta ja voi muuttua punaiseksi tai ruskeaksi.
• valkoinen atrofia

Taudin yleisin komplikaatio on kosketusallergia, joka johtuu paikallisesti käytettävien lääkkeiden liiallisesta käytöstä tai sekundaarisesta infektiosta.

Seuraavassa jaksossa kuvaamme yleisimmin esiintyviä säärihaavoja:

1. laskimoperäiset haavaumat

Laskimohaavan tyypillinen sijaintipaikka on alaraajat. Laskimohaavan kehittyminen kestää vuosia. Potilaat kertovat, että he kokevat kiristyksen tunnetta ja lievää kipua pitkällisen seisomisen jälkeen. Myös raskaiden jalkojen tunnetta ja yökramppeja voi esiintyä.

Perusominaisuuksia ovat mm:

• epäsäännöllinen muoto
• ruskea pigmentti haavan ympärillä
• normaali pulssi jalassa

2. Valtimoperäiset haavaumat

Valtimohaavoja esiintyy pääasiassa kehon alueilla, jotka altistuvat pienille traumoille (esimerkiksi sormien distaaliset lenkit). Makuuasentoon joutuvilla potilailla niitä voi esiintyä alueilla, jotka altistuvat paineelle (kantapäät, nilkat).

Valtimohaavojen perusominaisuuksiin kuuluvat:

• suhteellisen säännöllinen muoto
• atrofinen, vaalea iho haavan ympärillä.
• heikko pulssi jalkaterässä

Seuraavassa osassa kuvataan tutkimuksen vaiheet.

Ensimmäisessä vaiheessa lääkäri keskittyy perusteelliseen anamneesiin. Seuraavassa vaiheessa hän suorittaa fyysisen tutkimuksen.

Raajojen aspexiaa (silmämääräistä tarkastelua) käytetään trofisten muutosten havaitsemiseksi (kuiva, kiiltävä pinta, halkeamat plantaarialueilla, trofisten kynsien kunto). Palpaatiota käytetään perifeeristen pulsaatioiden havaitsemiseksi.

Instrumentti-, laboratorio- ja histopatologiset tutkimukset auttavat määrittämään taudin tarkan syyn. Histopatologista tutkimusta käytetään käytännössä pääasiassa taudin kasvaimen etiologian poissulkemiseksi.

Tutkimusmenetelmiä ovat mm:

• ultraäänitutkimus
• flebografia (venografia) - invasiivinen kuvantamismenetelmä, jota käytetään suonien visualisoimiseksi.
• isotooppiflebografia
• arteriografia - valtimoiden röntgentutkimus.
• lymfoskooppitutkimus - imusuoniston isotooppitutkimus.

Lisätutkimuksiin kuuluvat mikrobiologiset ja mykologiset tutkimukset.

Tauti on krooninen, ja se uusiutuu. 6-15 prosentilla tapauksista tauti uusiutuu vuoden kuluessa. 50 prosenttia haavaumista paranee 4 kuukauden kuluessa. Noin 20 prosenttia haavaumista paranee kahden vuoden kuluessa.

Säärihaavan paraneminen tapahtuu kolmessa vaiheessa:

1. Eksudatiivinen (tulehduksellinen, puhdistava) vaihe.

Tälle vaiheelle on ominaista elimistön monimutkainen puolustusreaktio. Elimistön tavoitteena on puhdistaa haava. Kehittyy tulehdus, jolle on ominaista turvotus, punoitus, kipu ja haavoittuneen alueen kohonnut lämpötila.

Verisuonten laajeneminen (vasodilataatio), verisuonten lisääntynyt läpäisevyys ja kemotaktisten tekijöiden vaikutus johtavat neutrofiilien ja makrofagien siirtymiseen haavakohtaan.

Samalla erittyy tulehduksen välittäjäaineita, sytokiineja, kasvutekijöitä ja muita kemotaktisia tekijöitä, jotka aktivoivat paranemiseen tarvittavia soluja.

Mitä kemotaktiset tekijät ovat?

Kemotaktisilla tekijöillä (kemotaksiineilla) tarkoitetaan soluja, jotka houkuttelevat neutrofiilejä, makrofageja ja T-lymfosyyttejä tai muita tulehdussoluja tulehdusreaktion syntypaikalle.

Tulehdusreaktion aikana eri kemotaktisia tekijöitä vapautuu eri aikaväleillä. Esimerkiksi akuutin tulehduksen alkuvaiheelle on ominaista neutrofiilien läsnäolo. Myöhemmissä vaiheissa ilmaantuu makrofageja tai T-lymfosyyttejä.

2. Proliferatiivinen (granulaatio) vaihe

Tässä vaiheessa muodostuu uusia verisuonia (neoangiogeneesi). Granulaatiokudos täyttää haavan vähitellen. Haavaan muodostuu kollageenikuitujen verkosto. Tämä verkosto muodostaa perustan myöhemmälle epiteelin muodostumisprosessille.

3. Epitelisaatiovaihe

Epitelisaatiovaihetta kutsutaan myös haavan paranemisen loppuvaiheeksi. Tyvikerroksen solut siirtyvät ihon pinnalle. Samalla ne siirtyvät haavan reunalta haavan keskelle. Solujen kypsyminen johtaa ihon lopulliseen uudelleenrakentamiseen yksittäisin kerroksin ja toiminnoin.

Onnistuneeseen paranemisprosessiin vaikuttavat fysiologisten prosessien lisäksi monet tekijät. Haavaan suoraan vaikuttavia tekijöitä kutsutaan paikallisiksi tekijöiksi. Yleiseen terveyteen liittyviä tekijöitä kutsutaan systeemisiksi tekijöiksi.

Esim:

• kollageenisynteesi - aliravitsemuksessa, infektiossa, diabeteksessa, hypoksiassa.
• tulehdusreaktion voimakkuus - autoimmuunisairaudet, immuunipuutos.
• paranemisympäristö - hyperglykemia diabeteksessa, asidoosi hypoksiassa, kosteus.

Monet näistä tekijöistä liittyvät toisiinsa. Systeemisillä tekijöillä on sekundaarinen paikallinen vaikutus, joka voi vaikuttaa kielteisesti paranemisprosessiin.

Sitä vastoin paikallisten tai systeemisten tekijöiden vaikutuksen lieventäminen voi vaikuttaa myönteisesti haavan paranemisprosessiin.

Tästä syystä diagnoosissa ja sen jälkeisessä hoidossa on kiinnitettävä huomiota kaikkiin tekijöihin, jotka voivat liittyä haavaan.

Säärihaavan tapauksessa paranemisprosessia heikentävät monet paikalliset ja systeemiset tekijät.

Seuraavassa taulukossa on lueteltu yksittäisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat paranemisprosessiin.