Myasthenia gravis: Mitä se on ja mitkä ovat sen oireet + syyt

Myasthenia gravis (MG) on yleisin sairaus, joka vaikuttaa raidallisten luustolihasten hermo-lihasliitokseen.

Sen esiintyvyys on 200 tapausta 100 000 asukasta kohti, joten se on harvinainen sairaus. Useimmat lääkärit kohtaavat sen kuitenkin vastaanotollaan.

Sairaus koskee useimmiten nuoria naisia tai vanhempia miehiä.

Lapsuusiän MG on suhteellisen harvinainen länsimaissa, ja sitä esiintyy lähinnä Aasian maissa, joissa noin 50 prosenttia potilaista on alle 15-vuotiaita.

Sen tyypillisiä oireita ovat vaihteleva lihasheikkous, joka on voimakkaampaa iltapäivällä ja rasituksen jälkeen. Sitä vastoin aamulla ja levon jälkeen oireita ei esiinny.

Se vaikuttaa yleensä silmä-, kaula- ja raajojen lihaksiin.

Lapsilla se ilmenee pääasiassa silmänulkoisten lihasten heikkousoireina.

Lihasheikkous johtuu sähköisten impulssien rajallisesta siirtymisestä hermo-lihasliitoksen, niin sanotun hermo-lihaslevyn, kautta.

Neuromuskulaarinen levy on kohta, jossa hermopäätteet yhdistyvät lihassäikeisiin. Tämä yhteys varmistaa sähköisten impulssien siirtymisen hermoista lihaksiin.

Hermojen yhteyttä toisiinsa tai hermojen yhteyttä lihaksiin kutsutaan synapsiksi. Erityinen synapsi on myös neuromuskulaarinen levy.

Hermosta erittyy hermon ja lihaksen väliseen rakoon tiettyä kemikaalia nimeltä asetyylikoliini. Asetyylikoliini sitoutuu reseptoreihinsa lihassäikeessä ja käynnistää kemiallisten reaktioiden kaskadin, joka johtaa lihassupistukseen.

Näin kaikkea liikettä kehossamme ohjataan.

Myasthenia gravisissa autovasta-aineita eli immuunivasta-aineita tuotetaan kehon omia kudoksia vastaan.

Nämä autovasta-aineet valtaavat jopa kaksi vierekkäistä asetyylikoliinireseptoria, mikä vähentää riittävää hermo-lihasliitoksen välityskykyä ja toimintareserviä.

Lisäksi immuuniprosessit aktivoituvat, mikä johtaa lihaksen postsynaptisen kalvon tuhoutumiseen. Tämä lamauttaa neuromuskulaarisen siirtoprosessin kokonaan.

Tämä tarkoittaa, että hermot välittävät liikettä koskevan tiedon oikein, mutta se ei enää saavuta lihaksia. Siksi liike ei lopulta toteudu.

Noin 80 %:lla MG:tä sairastavista henkilöistä on positiivinen testi näiden spesifisten autovasta-aineiden esiintymisen suhteen.

Nuorilla henkilöillä, jotka sairastuvat ennen 45 vuoden ikää, kateenkorvalla on tärkeä rooli MG:n kehittymisessä.

Kateenkorvan rauhanen (tunnetaan myös nimellä pikkulasten rauhanen) on ensisijainen immuunijärjestelmän elin, jossa T-lymfosyytit muodostuvat lapsuudessa. Se sijaitsee rintakehässä, ja sen koko muuttuu iän myötä.

Lapsilla se on suurin ja saavuttaa koon, joka ulottuu kilpirauhasesta sydämeen. Se kutistuu iän myötä ja muuttuu rasvakudokseksi. Aikuisiässä se on pieni. Se sijaitsee rintalastan takana ja on muodoltaan epäsäännöllinen.

Joillakin ihmisillä voi esiintyä kateenkorvan liikakasvua eli sen solujen kasvua ja laajentumista.

Näiden niin sanottujen myoidesolujen pinnalla on proteiineja, jotka muistuttavat asetalkoliinireseptoria (AChR). T-lymfosyytit tunnistavat nämä solut vieraiksi, ja niitä vastaan käynnistyy autoimmuunihyökkäys.

Tämä johtaa autoimmuunitulehdukseen, johon liittyy sekä T- että B-lymfosyyttien aktivoituminen ja autovasta-aineiden tuotanto.

Lisäksi lihaksessa on muita proteiineja, kuten rakenteellinen proteiini "lihasspesifinen tyrosiinikinaasi" (MuSK).

Joillakin myasthenia gravis -potilailla on myös löydetty vasta-aineita tätä proteiinia ja joitakin muita postsynaptisen kalvon rakenteita vastaan.

MuSK:n aiheuttaman myastenia graviksen kliiniset piirteet eroavat melkoisesti muiden autovasta-aineiden aiheuttamasta myastenia graviksen kliinisistä piirteistä. Se on yleisempi naisilla. Se säästää suhteellisen vähän silmänulkoisia lihaksia ja vaikuttaa yleisesti bulbaarisiin lihaksiin, kasvojen lihaksiin ja kaulan lihaksiin.

Myasteninen kriisi on myös yleinen MuSK MG:ssä.

Noin 13 %:lla potilaista myastenia liittyy meneillään olevaan pahanlaatuiseen kasvaimeen. Tällöin myasteniaa kutsutaan paraneoplastiseksi. Tavallisimmin kyseessä on kateenkorvan kasvain, joka on kateenkorvan hyvänlaatuinen kasvain.

Myastenia on autoimmuunisairaus. Siksi sitä esiintyy usein yhdessä muiden autoimmuunisairauksien, kuten autoimmuunityreoidiitin (kilpirauhastulehduksen) kanssa.

Myasthenia graviksen luokittelu

Kliinisten oireiden tyypin ja autovasta-aineiden tyypin mukaan MG voidaan luokitella eri alaryhmiin.

Kukin ryhmä reagoi eri tavalla hoitoon ja siksi sen ennuste on erilainen:

• Varhain alkanut MG - Ikä oireiden ilmaantuessa alle 50 vuotta, liittyy kateenkorvan hyperplasiaan.
• Myöhään alkava MG - Ikä oireiden ilmaantuessa on yli 50 vuotta, ja siihen liittyy kateenkorvan atrofia (kutistuminen).
• MG, johon liittyy kateenkorvan kasvain
• MG, johon liittyy anti-MuSK-vasta-aineita
• Silmän MG - Oireet johtuvat vain silmänliikuttajalihaksista.
• MG ilman AChR:n ja MuSK:n vasta-aineita, joita voidaan havaita.

Myasthenia gravisin tyypillisiä oireita ovat vaihteleva lihasheikkous ja nopea väsymys, joka on voimakkainta rasituksen jälkeen. Lepoajan jälkeen tila sen sijaan paranee tai on normaali.

Tavallisimmin sairaus koskee useita lihasryhmiä. Monofokaalinen sairaus (vain yhden lihasryhmän sairaus, esimerkiksi vain silmän lihakset) ei ole harvinaista.

Yleisimpiä oireita ovat seuraavat:

• silmänulkoisten lihasten heikkous

Noin 85 %:lla potilaista tämä on ensimmäinen oire, joka viittaa myasthenia gravisiin. Potilaat kärsivät kaksoiskuvasta (diplopia), yläluomen roikkumisesta (ptoosi) tai molempien yhdistelmästä.

Nämä oireet voivat edetä "yleistyneeksi MG:ksi", johon liittyy jo bulbaari-, aksiaali- ja raajojen lihaksia. Puolelle potilaista kehittyy tämä muoto kahden vuoden kuluessa.

• Bulbaarilihasten heikkous

Näitä oireita ovat esimerkiksi vaikeudet pureskella kiinteää ruokaa tai usein esiintyvä nieleskely ja tukehtuminen. Myös nielemisvaikeudet, käheys ja huono artikulaatio puhuessa ovat yleisiä.

Kasvolihasten heikentynyt liikkuvuus aiheuttaa ilmeettömät kasvot, joissa ei ole ilmeitä. Kaulalihasten heikentyminen aiheuttaa roikkuvan pään oireyhtymän.

• Raajojen heikkous

Heikkous vaikuttaa useisiin niin sanottujen proksimaalisten lihasten ryhmiin (lihakset lähempänä vartalon keskiosaa), kuten hartioihin ja reisiin. Yläraajat kärsivät vakavammin kuin alaraajat.

• Myasteninen kriisi

Myasteninen kriisi on tämän taudin vakavin oire.

Se on rintalihasten ja pallean liikkuvuuden häiriö.

Nämä lihakset auttavat laajentamaan keuhkoja sisäänhengityksen yhteydessä. Jos ne pysyvät liikkumattomina, keuhkot eivät laajene, eikä potilas voi hengittää.

Kyseessä on hengenvaarallinen tila. Myasteenisessa kriisissä oleva potilas on otettava tehohoitoyksikköön, jossa tarvitaan keinotekoista keuhkotuuletusta.

Diagnoosi perustuu neurologiseen tutkimukseen, yksityiskohtaiseen oirehistoriaan, spesifisten autovasta-aineiden esiintymisen tutkimiseen ja elektrofysiologiseen tutkimukseen.

Neurologinen tutkimus

Joskus lihasvoiman neurologinen tutkimus ei välttämättä paljasta mitään häiriötä. Tämä johtuu taudin vaihtelevasta luonteesta.

Tällaisissa tapauksissa toistuvat tai pitkäkestoiset lihassupistukset voivat osoittaa heikkoutta. Esimerkiksi katsomalla ylöspäin vähintään yhden minuutin ajan voidaan havaita yläsilmäluomen ptoosi eli sen laskeutuminen alaspäin.

Paraneminen tapahtuu lepoajan jälkeen tai sen jälkeen, kun kyseiseen lihasryhmään on levitetty jäätä, jota kutsutaan myös jääpakkaustestiksi.

Anamneesissa lääkäri kysyy, onko potilaalla jokin tartuntatauti, stressi, lisääntynyt väsymys tai tiettyjen lääkkeiden käyttö. Kaikki nämä tekijät voivat laukaista myasthenia graviksen tai pahentaa aiemmin vain lieviä oireita.

Serologiset testit

Asetyylikoliinireseptorin autovasta-aineiden (Anti-AChR) serologinen testi on hyvin spesifinen testi, joka käytännössä vahvistaa diagnoosin potilailla, joilla on klassiset kliiniset löydökset.

Se on positiivinen neljässä viidesosassa tapauksista potilailla, joilla on yleistynyt MG, mutta vain puolella potilaista, joilla on MG:n puhtaasti silmäoireinen muoto.

Lopuilla potilaista, noin 5-10 prosentilla, on positiiviset antiMuSK-vasta-aineet.

Vain harvoin antiAChR- ja antiMuSK-vasta-aineita esiintyy samalla potilaalla.

Joillakin potilailla kumpikaan näistä vasta-aineista ei ole positiivinen. Näillä potilailla voidaan testata muun tyyppisiä vasta-aineita, mikä on suhteellisen harvinaista. Tietyn prosenttiosuuden potilaista ei havaita mitään tiettyä vasta-ainetta. Näillä potilailla on niin sanottu seronegatiivinen MG.

Elektrofysiologiset testit

Tästä testistä on eniten hyötyä potilaille, jotka ovat vasta-ainetestissä seronegatiivisia.

Yleisimmin käytettyjä testejä MG:n määrittämiseksi ovat toistuva hermostimulaatiotesti ja yksisäikeinen elektromyografia (SFEMG). Molemmilla testeillä arvioidaan hermolihaslevyn johtumisviivettä.

Toistuva hermostimulaatiotesti perustuu periaatteeseen, jonka mukaan toistuva hermostimulaatio vähentää asetyylikoliinin määrää hermolihaslevyssä. Tämä vähentää vähitellen sähköisten impulssien etenemismahdollisuuksia. Vähintään 10 prosentin väheneminen on MG:n diagnostinen merkki.

Edrofonium-testi

Edrofonium on lyhytvaikutteinen asetyylikoliiniesteraasin estäjä. Asetyylikoliiniesteraasi on entsyymi, joka hajottaa asetyylikoliinia. Edrofoniumin antaminen lisää asetyylikoliinin saatavuutta hermolihaslevyssä lyhyellä aikavälillä.

Tämä testi on erityisen hyödyllinen MG:n silmäsairauden muodossa, jossa elektrofysiologinen testaus ei ole mahdollista. Positiivinen tulos saadaan, jos potilaan oireet, kuten ptoosi (silmäluomien roikkuminen) tai kaksoiskuvat, paranevat.

Jääpakkauskoe

Jos edrofoniatesti on vasta-aiheinen, voidaan tehdä jääpakkauskoe. Jääpakkaus asetetaan silmään kahdeksi tai viideksi minuutiksi. Tämän jälkeen arvioidaan ptoosin mahdollinen paraneminen.

Tämä testi ei kuitenkaan sovellu ekstraokulaaristen lihasten arviointiin eli kaksoiskuvien arviointiin.

Kuvantamismenetelmät

Tymooman arvioimiseksi tehdään rintakehän tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MRI).

Jos kyseessä on MG:n puhtaasti silmäsairauden muoto, voidaan tehdä silmäkuopan ja aivojen magneettikuvaus mahdollisten paikallisten leesioiden poissulkemiseksi.

Muita suositeltuja laboratoriokokeita ovat reumatekijän (RF) antinukleaariset vasta-aineet (ANA) ja kilpirauhasen perustoimintakokeet. MG:n ohella voi esiintyä muita autoimmuunisairauksia.

Myasthenia graviksen erotusdiagnostiikkaan kuuluu

- Lambert-Eatonin oireyhtymälle on myös ominaista vaihteleva heikkous, mutta se paranee liikunnan myötä. Tämä erottaa sen MG:stä.

Taudin aiheuttaa yleensä primaarinen pahanlaatuinen kasvain, useimmiten keuhkojen pienisoluinen karsinooma.

- Ontelosinuksen tromboosi voi ilmetä pysyvinä silmäsairauksina, kuten fotofobiana (valon sietämättömyys), kemoosina (sidekalvon turvotus ja turvotus) ja päänsärkynä.

Se puhkeaa yleensä äkillisesti.

- Aivorungon glioomat ovat pahanlaatuisia kasvaimia. Niissä esiintyy bulbaarisia oireita (nielemisvaikeuksia, puhevaikeuksia jne.), heikkoutta, puutumista, tasapainohäiriöitä ja kouristuksia. Oireet ovat pysyviä, eivätkä vaihtelevia kuten MG:ssä.

Niihin liittyy yleensä myös päänsärkyä ja lisääntyneen kallonsisäisen paineen oireita, kuten oksentelua.

- Multippeliskleroosissa voi esiintyä mitä tahansa neurologista oiretta, joka voi vaihdella tai jatkua tunteja, päiviä tai viikkoja.

Se ilmenee heikkoutena, aistivajeena, ajattelun ja käyttäytymisen häiriöinä. Heikkous voi olla yksi- tai molemminpuolista.

- Botulismi ilmenee hyvin samankaltaisesti kuin MG:n silmäsairaus, jossa esiintyy ptoosia, kaksoiskuvia, etenevää heikkoutta ja pupillihäiriöitä.

Siihen liittyy myös systeemisiä oireita. On tärkeää, että potilas on aiemmin nauttinut hunajaa tai saastunutta ruokaa.

- Punkkien välittämät taudit ilmenevät nousevana raajahalvauksena, hengitysvaikeuksina ja heikentyneinä reflekseinä, jotka johtuvat punkin syljestä peräisin olevista neurotoksiineista.

- Polymyosiitti ja dermatomyosiitti ovat sairauksia, jotka aiheuttavat proksimaalisten lihasten heikkoutta MG:n tapaan. Niihin liittyy yleensä myös kipua näissä lihasryhmissä.

Kyseessä on itse lihaksen tulehdus.

- Gravesin oftalmopatia ilmenee silmäluomien kiristymisenä. Oireet johtuvat silmän rakenteita vastaan kohdistuvista autovasta-aineista.

Myasthenia gravis on krooninen sairaus, mikä tarkoittaa, että potilaat kärsivät siitä vielä useita vuosia oireiden alkamisen jälkeen.

Ne voivat pahentua aiempien infektioiden, fyysisen rasituksen, henkisen stressin ja uupumuksen vuoksi. Ne paranevat levon ja unen jälkeen. Tällainen vaihteleva kulku on taudille ominaista.

Suurimmalla osalla MG-potilaista on nykyisellä hoidolla lähes normaali elinajanodote. 50 vuotta sitten kuolleisuus myasteeniseen kriisiin oli noin 50-80 %. Nyt se on laskenut huomattavasti 4,47 %:iin.

Erilaisilla kliinisillä, laboratorio- ja kuvantamislöydöksillä on myös merkitystä MG:n ennusteessa.

Esimerkiksi sekundaarisen yleistymisen riski kasvaa, kun taudin alkamisikä on myöhäinen, asetyylikoliinireseptorin (AChR) vasta-ainetitterit ovat korkeat ja jos potilaalla on tymooma.

Sekä ptoosin että kaksoiskuvien yhdistelmällä taudin puhjetessa on suurempi todennäköisyys sekundaariseen yleistymiseen verrattuna pelkkään ptoosiin tai diplopiaan.

Varhainen hoito immunosuppressiivisilla lääkkeillä, kuten kortikosteroideilla ja atsatiopriinilla, vähentää merkittävästi taudin sekundaarisen yleistymisen riskiä.