Milloin vastasyntyneiden keltaisuus on vaarallista? Mitä on ja miksi vastasyntyneillä esiintyy ikterusta?

Keltatauti (ikterus) on kliininen oire, johon liittyy ihon, limakalvojen ja silmän limakalvojen keltainen värimuutos.

Se johtuu solunulkoisen (ekstrasellulaarisen) bilirubiinin pitoisuuden noususta seerumissa ja solunsisäisen (intrasellulaarisen) bilirubiinin pitoisuuden noususta kudoksissa yli fysiologisen arvon.

Vastasyntyneiden keltaisuus (icterus neonatorum) on vastasyntyneiden yleisin patologinen tila.
Siihen sairastuu keskimäärin joka toinen vastasyntynyt. Noin 55 % ennenaikaisista vastasyntyneistä ja jopa 90 % termisistä vastasyntyneistä kärsii siitä.

• Terveiden vastasyntyneiden normaali bilirubiinituotanto on noin 3-4 mg/kg/vrk.
• Normaali bilirubiinipitoisuus on 17-25 µmol/l missä tahansa iässä.

Kun bilirubiini nousee yli 35 µmol/l, ilmenee skleran keltaista värjäytymistä.
Kun bilirubiini nousee yli 60 µmol/l, ilmenee ihon ja limakalvojen keltaista värjäytymistä.

Mitä bilirubiini on?

Bilirubiini on tetrapyrrolisappiväriaine, jota syntyy maksassa punaisen veren pigmentin hemoglobiinin aineenvaihdunnan lopputuotteena hajonneista punasoluista.

Sen tehtävänä elimistössä on suojata vapaita radikaaleja ja hidastaa hapettumisprosessien aiheuttamia lipidivaurioita.

Sitä syntetisoidaan pääasiassa maksassa, pernassa, luuytimessä, mutta myös ihossa, josta se pääsee vereen.

1. Konjugoimaton bilirubiini sitoutuu veren albumiineihin (proteiineihin, joissa ei ole hiilihydraattikomponenttia) ja kulkeutuu verenkierron kautta maksaan.
2. Maksassa se muuttuu konjugoiduksi bilirubiiniksi, joka erittyy sappeen, josta se kulkeutuu suolistoon ja poistuu lopulta ulosteiden mukana.

Kun veren bilirubiinipitoisuudet ovat korkeita, tietty määrä erittyy virtsaan. Loput laskeutuvat ihoon, limakalvoille ja kudoksiin.
Kun bilirubiinia on liian vähän, ulosteesta puuttuu sille ominainen ruskea väri. Uloste on valkoista (koliinia).

Suoliston mikroflooran muuttuessa voi muodostua biliverdiiniä, jolloin uloste värjäytyy vihreäksi.

Vastasyntyneiden kokonaisbilirubiiniarvojen taulukko

Vastasyntyneen keltaisuuden syynä on korkea bilirubiinipitoisuus, jota syntyy erytrosyyttien hajotessa, minkä jälkeen vapautuu hemoglobiinia ja sitä metaboloituu.

Se määritellään seerumin tai plasman kohonneeksi bilirubiinipitoisuudeksi - hyperbilirubinemiaksi, joka on yli 95 % Bhutanin nomogrammista.

Bilirubiini on hemoglobiinin katabolian tuote, joka kerrostuu kudoksiin, ihoon ja silmien kovakalvoon.
Ulkoisesti se näkyy keltaisena värinä.

Bilirubiiniaineenvaihdunnan häiriö vastasyntyneellä johtaa:

• vastasyntyneen veressä on runsaasti punasoluja.
• normaalisti bilirubiinia hajottavan maksan riittämätön toiminta.

Vastasyntyneen keltaisuuden patofysiologia

Kohdussa oleva sikiö ei pysty hengittämään itse.
Näin ollen hapen kuljetuksesta huolehtii lisääntynyt punasolujen (erytrosyyttien) määrä.

Tästä hetkestä lähtien hengityksestä tulee osa jokaisen elävän olennon elämää.

Ylimääräisiä punasoluja ei enää tarvita hapenkuljetukseen, joten ne ovat tarpeettomia.
Elimistö käsittelee tarpeettomia punasoluja hajottamalla ne - hemolyysi.

Kun ne hajoavat, vereen vapautuu punaista veripigmenttiä (hemoglobiini), joka edelleen metaboloituu keltaiseksi veripigmentiksi (bilirubiini).

Sikiökaudella bilirubiini kulkeutuu sikiöön istukan kautta (transplacentaalisesti). Maksa on vain vähän aktiivinen.

Bilirubiinia on alkuperäisten erytrosyyttien tavoin suuria määriä (hyperbilirubinemia). Imeväisen elimistö ja kehittymätön maksa eivät riitä poistamaan sitä. Sitä kertyy ihoon, limakalvoille, kovakalvoille ja kudoksiin, mikä ilmenee ihon ja kovakalvon keltaisena värjäytymisenä.

Miksi hyperbilirubinemia on vaarallinen?

Vastasyntyneen hyperbilirubinemia on tila, jossa seerumin tai plasman bilirubiinipitoisuus on yli 95 % (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Jopa 85 % hyperbilirubinemiasta johtuu erytrosyyttien hajoamisesta. Vain 15 % johtuu maksaongelmista tai muiden hemoproteiinien hajoamisesta. Se johtuu lisääntyneestä bilirubiinin tuotannosta ja samanaikaisesta vähentyneestä erittymisestä.

Kun ylimääräinen bilirubiini on poistettu kokonaan, tila korjaantuu itsestään, vastasyntyneen iho on jälleen vaaleanpunainen ja skerat ovat valkoiset.

Mutta...

Jos bilirubiinitaso ei palaudu normaaliksi, veressä oleva vapaa konjugoimaton bilirubiini voi läpäistä veri-aivoesteen. Tämän jälkeen se on neurotoksinen ja aiheuttaa lisää terveydellisiä komplikaatioita.

Vastasyntyneen keltaisuutta ei voi ohittaa.

Ensinnäkin sen esiintyminen on odotettavissa tänä aikana, ja toiseksi sen ilmenemismuodot ovat tyypillisiä ja näkyviä jopa maallikon paljaalla silmällä.

Vastasyntyneen keltaisuuden oireet voidaan havaita paremmin päivänvalossa.
Keinovalo saattaa vääristää tai olla vähemmän kirkas.

Se ilmenee tyypillisesti ihon värin muutoksena, joka on voimakkainta alueilla, joilla on suurin verisuonitus.

Kasvot, pää, rintakehä, vatsa ja lopulta raajat ovat hallitsevia.

Joillakin vastasyntyneillä iho on selvästi keltainen, toisilla vain lievästi keltainen. Voi olla myös lievä muoto, jossa keltainen väritys puuttuu ja vauvalla on vain harmaa väritys tietyillä ihoalueilla.

On myös mahdollista havaita kovakalvon valkuaisten kellastumista terveiden valkoisten kovakalvojen sijaan.

Limakalvojen keltainen värimuutos on vähemmän voimakas, ja muiden kudosten kellastuminen on paljain silmin näkymätöntä.

Tämä liiallinen keltainen värjäytyminen johtuu bilirubiinin tuotannon kaksin- tai kolminkertaistumisesta terveeseen aikuiseen verrattuna.

Taulukko vastasyntyneen keltaisuuden asteista

Jos bilirubiinipitoisuuksia ei saada hallintaan, voi ilmetä muita terveysongelmia sen neurotoksisuuden vuoksi.

Yleisin on akuutti maksan enkefalopatia eli aivovaurio, joka johtuu tämän sappiväriaineen korkeista pitoisuuksista.

Tällöin muut oireet liittyvät keltaisuuteen.

Yleisimmät ilmenemismuodot ikteruskomplikaatioista:

• Tajunnan häiriöt
  • lapsi on unelias - somnolenssi, letarginen, apaattinen
  • tila voi edetä kuorsaukseksi, joka on syvempi tajunnan häiriö
  • tai syvään koomaan, johon liittyy kouristuksia ja kuumetta.
  • Lopulta voi ilmetä hengityslamaa ja kuolema.
• Lihasäänihäiriö
  • Vastasyntyneen lihasjänteys voi olla veltostunut eli eriasteinen hypotoniaa
  • tai lihasjänteys voi olla lisääntynyt - lihasjänteyshypertonia.
• itku
  • Vauva on usein levoton, pahantuulinen ja kärttyisä keltaisuuden aikana.
  • tämä ilmenee rajuina ja lohduttomina itkuina, jotka myös uuvuttavat lasta.
  • itku vähenee sairauden edetessä.
  • Lopulta itku muuttuu hyvin heikoksi
  • itkee lopulta vain ulkoisen ärsykkeen vaikutuksesta

Vastasyntyneen keltaisuuden diagnosointi ei ole lainkaan vaikeaa.

Diagnoosin periaate ei kuitenkaan ole sen toteaminen, joka on triviaalia, vaan fysiologisen keltaisuuden erottaminen patologisesta.

1. Vastasyntyneiden keltaisuus on niin sanotusti odotettavissa tänä aikana, ja kliininen kuva on tyypillinen useimmille vastasyntyneille.

Vastasyntyneiden keltaisuus ilmenee ihon, limakalvojen ja silmänvalkuaisten ulkoisena kellastumisena.

2. Seuraavaksi tehdään laboratoriodiagnostiikka veren tarkan bilirubiinipitoisuuden määrittämiseksi yleensä heti vauvan syntymän jälkeen osana vastasyntyneen kattavaa tutkimusta.

Seerumin bilirubiinipitoisuus voidaan määrittää toistuvasti huonokuntoisilta vastasyntyneiltä, kun parametrit on tarpeen tietää mahdollisimman tarkasti.

Yksi vaihtoehto on kapillaariveren bilirubiinimääritys, joka perustuu spektrofotometriaan.

Jos bilirubiinipitoisuus on liian korkea, on tehtävä muita verikokeita, kuten verenkuva, konjugoitu bilirubiini, vastasyntyneen ja äidin veriryhmä ja Rh-kerroin, suora Coombsin testi ja albumiinikoe.

Joissakin tapauksissa tehdään myös veri-, virtsa- ja likvoriviljelyt infektioiden toteamiseksi sekä testit erytrosyyttientsyymipuutoksen toteamiseksi.

Voimmeko sanoa, kenelle kehittyy patologinen keltaisuus?

Kyllä voimme.

Patologista keltaisuutta voidaan ennustaa seuraavien seikkojen perusteella:

• vastasyntyneen silmämääräiseen havainnointiin
• transkutaaninen bilirubiiniseulonta (TCB).
• seerumin bilirubiiniseulonta (TSB).
• riskitekijät

Seulonta ja riskitekijöiden käyttö patologisen keltaisuuden havaitsemiseksi ovat tehokkaimpia tunnistamiskeinoja.
Niiden avulla voidaan tunnistaa riskialttiimmat vauvat jopa 95 prosentin onnistumisprosentilla.

TB- ja TSC-mittaukset olisi tehtävä kaikille vastasyntyneille, joiden kliininen kuva on positiivinen, jotta vaikea hyperbilirubinemia voidaan havaita varhaisessa vaiheessa.

Mielenkiintoista:
Joidenkin tutkimusten perusteella TCB:n suorittamista ei suositella ennen 30 raskausviikkoa syntyneille vastasyntyneille eikä ennenaikaisille vastasyntyneille.
Tämä johtuu TCB- ja TSB-mittausten vaihtelevasta suhteesta.

Tauti alkaa yleensä ilmetä vastasyntyneen toisena tai kolmantena elinpäivänä.

Joskus se voi ilmaantua aikaisemmin tai muutamaa päivää myöhemmin.

Vastasyntyneen fysiologisen keltaisuuden normaali kulku

Valtaosalle vastasyntyneistä (lähes kaikille) kehittyy fysiologinen ikterus. Tämä tarkoittaa, että konjugoimattoman bilirubiinin kohonneet pitoisuudet ja sen vähentynyt poistuminen ovat vielä hyväksyttävällä tasolla.

Tämä tila on normaali ja ohimenevä.

Lapsi voi tilapäisesti keltaiseksi muuttua, mutta tämä tila korjaantuu spontaanisti muutamassa päivässä tai viikossa eikä aiheuta suurempia ongelmia.

Kypsillä vastasyntyneillä kliininen kuva ilmaantuu toisena tai kolmantena päivänä, aikaisintaan 36 tunnin kuluttua syntymästä.
Se korjaantuu noin 5-7 päivässä.

Epäkypsillä vastasyntyneillä oireet ilmaantuvat hieman myöhemmin eli 5-7 päivänä.
Ihon, limakalvojen ja kovakalvon keltainen värimuutos säilyy pidempään, noin 2-3 viikkoa. Sitten se häviää.

Patologisen ikteruksen kulku

Vastasyntyneen keltaisuus on pidettävä hallinnassa.

Tärkeintä on erottaa varhaisessa vaiheessa fysiologinen ikterus patologisesta ikteruksesta, joka ilmenee samanlaisena ihon kellastumisena.

Patologisen keltaisuuden jako perustuu esiintymismekanismiin:

• lisääntyneen bilirubiinituotannon aiheuttama keltaisuus
• vähentyneen konjugaation aiheuttama keltaisuus
• keltaisuus, joka johtuu bilirubiinin riittämättömästä erittymisestä elimistöstä.

Mitkä ovat yleisimmät patologisen keltaisuuden tyypit?

Patologinen keltaisuus ilmenee vastasyntyneellä useimmiten niin sanottuna pitkittyneenä neonataalikteruksena eli pitkittyneenä keltaisuutena.
Vauva on näkyvästi keltainen, oireet eivät laannu normaalissa ajassa (5-7 vrk). Ne kestävät yli kaksi viikkoa, ennenaikaisella vastasyntyneellä se voi olla lähes kuukauden.

Täysimetetyillä vauvoilla ikterusjakso voi venyä jopa 4 kuukauteen.

Samanlainen on persistentti ikterus (eli pysyvä ikterus), joka kestää yli 1-2 viikkoa ennenaikaisella vastasyntyneellä, yli 2-3 viikkoa termisellä vastasyntyneellä. Joskus se kestää jopa 2-3 kuukautta.

Toinen esimerkki patologisesta keltaisuudesta on niin sanottu konjugoitumaton hyperbilirubinemia, joka johtuu seerumin konjugoitumattoman bilirubiinin määrän noususta.

Konjugoitumattoman hyperbilirubinemian oireet ilmenevät hyvin varhain, yleensä 24 tunnin kuluessa syntymästä. Ne jatkuvat ennenaikaisilla vastasyntyneillä jopa 2 viikkoa ja epäkypsillä vastasyntyneillä yli 2 viikkoa.

Jos se kestää pidempään, puhutaan pitkittyneestä konjugoitumattomasta hyperbilirubinemiasta. Sen syynä on yleensä vastasyntyneen kypsymättömyys, vaikea hemolyysi tai geneettinen sairaus.

Yleisimmät syyt konjugoitumattomaan hyperbilirubinemiaan ovat hemolyysi, polysytemia, hemorragiset tilat, lisääntynyt verenkierto enterohepaattisen verenkierron kautta tai muut metaboliset ja endokriiniset sairaudet.

Jos konjugoidun bilirubiinin maksan erittyminen vähenee, syntyy konjugoitunut hyperbilirubinemia.

Tämäntyyppisessä vastasyntyneen keltaisuudessa vastasyntynyt on tutkittava muiden sairauksien, kuten maksan, sappirakon, infektioiden tai synnynnäisten sairauksien varhaista diagnosointia varten.

Yleisimpiä syitä konjugoituneeseen hyperbilirubinemiaan voivat olla vastasyntyneen pitkittynyt parenteraalinen ravitsemus, vastasyntyneen kolestaasi, sappitietukos, asfyksia, erytroblastoosi tai myös erilaiset infektiot.

Mielenkiintoista:
Oletko koskaan kuullut rintaruokittujen vastasyntyneiden keltaisuudesta tai niin sanotusta rintamaidon keltaisuudesta?
Eikö se ole mahdollista?

On tapauksia, joissa keltaisuutta esiintyy rintaruokituilla vauvoilla, jotka ovat terveitä, menestyvät hyvin ja joiden maksakokeet ovat hyvät.

Näillä vauvoilla uskotaan, että tietyt rintamaidon sisältämät aineet vaikuttavat bilirubiiniaineenvaihduntaan.
Ikterus häviää spontaanisti yhden-neljän kuukauden kuluessa.

Mitä komplikaatioita keltaisuus voi aiheuttaa?

Useimmilla vastasyntyneillä keltaisuutta pidetään fysiologisena tilana, joka syntyy kohdunsisäisen spontaanin happihengityksen muutoksen seurauksena. Se on vastasyntyneen fysiologinen keltaisuus.

Ensimmäisinä elinpäivinä se voi kuitenkin olla oire vastasyntyneen vakavasta sairaudesta. Puhutaan siis patologisesta keltaisuudesta.

Vastasyntyneen keltaisuuden monimutkaisempi kulku edellyttää pidempää sairaalahoitoa vastasyntyneiden yksikössä, joissakin tapauksissa lääketieteellistä toimenpidettä. Tällainen ongelma voi olla pitkittynyt (jatkuva) keltaisuus.

Keltaisuus voi kuitenkin olla myös komplisoitunut. Sitä esiintyy useimmiten epäkypsillä vastasyntyneillä tai jos hyperbilirubinemia havaitaan myöhään ja hoidetaan myöhään.

Vastasyntyneen keltaisuuden komplikaatiot

Akuutti bilirubiinienkefalopatia on harvinainen komplikaatio, jota esiintyy yhdellä vastasyntyneellä 10 000:sta.

Akuutti kernikterus on vielä harvinaisempi, ja sitä esiintyy yhdellä vastasyntyneellä 100 000:sta.
Se ilmenee lihasvoiman muutoksina, joskus velttoutena, joskus jäykkyytenä, kouristuksina ja jopa epileptisinä kouristuksina.
Jotkin tapaukset ovat kuolemaan johtavia.

Krooninen kernikterus merkitsee elinikäistä aivovauriota, joka ilmenee eriasteisena kehitysvammaisuutena ja siihen liittyvinä epileptisinä kohtauksina.
Potilaat voivat myös kuuroutua tai sokeutua.