Mikä on raivotauti? Miten se leviää ja ilmenee ihmisessä? + Rokotus

Rabies on yksi hermostoon vaikuttavista tartuntataudeista. Se kuuluu niin sanottuihin antropozoonooseihin. Tämä tarkoittaa, että se tarttuu ihmiseen tartuntareittiä pitkin tartunnan saaneesta eläimestä.

Taudin aiheuttaa virus, joka kuuluu niin sanottuihin lyssaviruksiin. Rabiesvirus on yleinen kaikkialla maailmassa. Sen esiintymistä on raportoitu yli 150 maasta kaikilla mantereilla. Ainoa poikkeus on Etelämanner.

Keskiajalla tautia pidettiin demonisena riivauksena tai kosmisten ilmiöiden aiheuttamana tautina. Sen tarttuvan luonteen löysi vasta Georg Gottfried Zinke vuonna 1804, kun hän siirsi taudin syljen avulla sairaasta koirasta terveeseen.
Suurimman löydön teki Louis Pasteur 1800-luvulla. Hän todisti taudin virusperäisyyden ja oli toinen ensimmäisen tehokkaan raivotautirokotteen luojista.

Vuosittain raivotautiin kuolee noin 60 000 ihmistä, pääasiassa Afrikan ja Aasian kehitysmaissa. Jopa 40 prosenttia kaikista raivotautitapauksista on alle 15-vuotiaita lapsia.

Tyypillisin tartuntatapa on koiran purema, erityisesti maaseudulla.

Rabies = latinaksi raivotauti.

WHO:n (Maailman terveysjärjestö) mukaan raivotaudin esiintyvyys Euroopassa on ollut vakaa viimeisen 10 vuoden aikana (2010-2019). Vuonna 2019 WHO on nimennyt sellaiset maat kuin Venäjä ja Moldova koirien raivotaudin osalta endeemisiksi ja Turkki ihmisten raivotaudin osalta endeemisiksi.

Raivotautivirus kuuluu lyssavirusten heimoon. Sille on ominaista niin sanottu ekologinen assosiaatio, eli sillä on taipumus kuulua vain tiettyyn nisäkäslajiin. Nämä nisäkkäät toimivat sitten viruksen kantajina ihmisiin.

Valtaosa ihmisten tartunnoista aiheutuu tartunnan saaneen koiran puremasta.

Luonnonvaraisista eläimistä yleisimpiä isäntiä ovat sudet, ketut, rotat, hamsterit, hillerit, hillerikissat, oravat, kissat, kanit ja naudat.

Erityinen tartuntatapa on lepakon purema, josta on viime aikoina tullut hyvin yleinen tartuntatapa. Erityisesti lepakon puremasta saatu raivotautivirus on erittäin tarttuva. Se lisääntyy hyvin nopeasti tartuntakohdassa eli puremahaavassa.

Harvinaisia tartuntareittejä ovat esimerkiksi elinsiirrot, yleisimmin sarveiskalvonsiirrot. Tartuntoja on kuvattu myös tartunnan saaneiden lihojen nauttimisen jälkeen, haavoittuneen ihon tai limakalvojen kautta, aerosolien hengittämisen jälkeen laboratoriossa tai jopa oleskelun jälkeen luolassa, jossa on paljon raivotautivirustartunnan saaneita lepakoita.

Kyseessä on neurotrooppinen virus, joka vaikuttaa hermoihin ja leviää niiden kautta.

Kun se on päässyt elimistöön, se lisääntyy nopeasti tartuntakohdassa (purema, sisäänhengitys, sarveiskalvo). Se leviää hermosolujen pitkiä ulokkeita eli aksoneja pitkin. Se leviää molempiin suuntiin ja suurella nopeudella, jopa 3 mm/h.

Matkalla keskushermostoon (aivoihin ja selkäytimeen) virus sitoutuu raidallisissa lihaksissa (tahdon ohjaamat lihakset) oleviin hermolihaslevyihin, mutta myös ihon, sarveiskalvon ja sylkirauhasten hienoihin hermopäätteisiin.

Virus kohdistuu selkäytimeen ja aivoihin, joissa se aiheuttaa vakavan taudin nimeltä enkefalomyeliitti, joka on taudin pitkälle edennyt vaihe ja joka voi päättyä hermosolujen nekroosiin (kuolemaan).

Virus lisääntyy selkäytimessä, hippokampuksessa, aivorungossa ja pikkuaivoissa. Sieltä se leviää keskipakoisesti lähes kaikkiin kehon hermostuneisiin elimiin.

Raivotaudin oireita ei aina ilmene tartunnan jälkeen, mutta jos niitä ilmenee, raivotauti johtaa lähes aina kuolemaan.

Taudin ensimmäisen vaiheen oireita ovat muun muassa seuraavat

• Kuume
• huonovointisuus
• päänsärky
• pahoinvointi
• kurkkukipu
• ylähengitysteiden tulehdus.
• ahdistuneisuus ja ärtyneisyys

Ajan myötä alkaa ilmaantua hieman vakavampia ja spesifisempiä oireita.

• herkkyys tuulelle, voimakkaalle valolle ja melulle
• yliherkkyys kivulle, kuumuudelle ja kylmyydelle.
• luonnottoman laajentuneet silmän pupillit
• sekavuus
• käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutokset
• kutina ja pistely siellä, missä virus on päässyt elimistöön.

Raivotaudin toisen vaiheen oireet ovat vakavampia ja tyypillisempiä.

• sekavuus ja liiallinen aktiivisuus
• potilaan lisääntynyt ahdistuneisuus ja pelko, jotka vuorottelevat melankolian kanssa.
• silmien koordinoimattomat liikkeet
• pupillien epäsymmetrinen laajeneminen ja supistuminen, sivusuunnassa epäsymmetrinen.
• kivulias sarveiskalvo
• veltostuneet lihakset purennan ympärillä, esim. kasvoissa.
• virtsan ja ulosteen pidätyskyvyttömyys tai päinvastoin ummetus.
• rytmihäiriöt, jotka johtuvat tärkeiden aivokeskusten osallistumisesta.
• hengitystaajuuden kiihtyminen vuorotellen hengenahdistuksen kanssa.
• diabetes insipidus - oireyhtymä, jossa virtsaneritystä tapahtuu liikaa ja johon liittyy jatkuva jano.
• lisääntynyt syljeneritys
• liiallinen hikoilu
• Piloereksia - pystyssä olevat häpykarvat.
• valonarkuus - yliherkkyys valolle.
• priapismi - kivulias spontaani erektio ilman seksuaalista ärsykettä.
• spontaani siemensyöksy

Erittäin tyypillinen raivotaudin ilmenemismuoto ihmisillä on hydrofobia. Potilas ei pysty nielemään nesteitä, koska nielemisestä ja hengittämisestä vastaavat kurkkulihakset kouristelevat. Näiden lihasten äkillinen kouristelu voi aiheuttaa tukehtumisen ja lopulta potilaan kuoleman.

Oireet kolmannessa ja viimeisessä vaiheessa

• Kuume on lähes aina läsnä eikä reagoi kuumelääkkeisiin.
• lähes kaikkien lihasten halvaantuminen
• nieleminen on mahdollista, mutta erittäin vaikeaa
• koko kehon tunnottomuus tai jäykkyys.
• kooma
• ääreishermojen vajaatoiminta

Kuolema aiheutuu tukehtumisesta, joka johtuu hengityslihasten täydellisestä halvaantumisesta.

Ei-klassisen muodon oireet

• myoklonus - raajojen lihasten epäsäännöllinen nykiminen.
• hemipareesi - puolen vartalon halvaus.
• kiertohuimaus
• kouristukset
• aistiharhat
• ajoittainen yöllinen levottomuus

Raivotautidiagnoosi perustuu ensisijaisesti kliiniseen epäilyyn tartunnasta.

Ensin arvioidaan epidemiologiset kriteerit ja altistuminen eläimelle tai eläimen purema raivotaudin endeemisellä alueella.

Tämän tarkastelun ja raivotautitartunnan epäilyn jälkeen aloitetaan vaativa diagnostinen tutkimus.

On olemassa useita nykyaikaisia laboratoriomenetelmiä, joilla voidaan vahvistaa viruksen esiintyminen.

Suoraa fluoresoivaa vasta-ainetestiä (DFA) pidetään raivotaudin diagnosoinnin kultaisena standardina. Suora immunohistokemiallinen pikatesti (dRIT) on kallis mutta erittäin tehokas. Se on spesifisyyden ja herkkyyden osalta yhtä luotettava kuin DFA.

RNA-viruksen osoittamiseen käytettävää polymeraasiketjureaktiota (RT-PCR) voidaan käyttää syljen, hiusten tai karvatupen sisältävän ihon, nesteen ja virtsan tutkimiseen.

Neurokuvantamismenetelmät, erityisesti magneettikuvaus (MRI) ja elektroenkefalogrammi (EEG), ovat erityisen hyödyllisiä muiden enkefaliittia aiheuttavien sairauksien erotusdiagnostiikassa. Voimme myös arvioida aivojen osallistumisen laajuutta, aivojen turvotusta tai ödeemaa tai aivoverenvuotoa.

Raivotautipotilaiden magneettikuvat voivat poiketa toisistaan. Ei ole olemassa mitään lopullista löydöstä, joka vahvistaisi raivotaudin aiheuttaman aivokudoksen osallisuuden. Tämä johtuu samanaikaisista patologisista prosesseista, joita esiintyy aivojen globaalin tulehduksen seurauksena. Voi esiintyä komplikaatioita, kuten hypoksiaa, shokkia, verenvuotoa ja muita, jotka muuttavat magneettikuvaa taudin keston ajaksi.

Kun tauti etenee ja saavuttaa koomavaiheen, virus aiheuttaa hermosoluvaurioita. Vauriot voivat näkyä lumeina aivokudoksessa. Lisäksi veri-aivoeste on vakavasti häiriintynyt.

Koiran ja lepakon pureman aiheuttaman raivotaudin välillä ei ollut eroja neurokuvantamisessa.

EEG-muutokset ovat epäspesifisiä, eikä niillä ole tällä hetkellä selvää diagnostista merkitystä.

Nykyaikaiset diagnostiset laitteet, kuten magneettikuvaus ja EEG, ovat käytettävissä useimmissa sairaaloissa. Kliinisten oireiden varhainen tunnistaminen ja yksityiskohtainen anamneesi vammasta tai kosketuksesta eläimeen ovat kuitenkin edelleen tärkeimmät seikat diagnoosin tekemisessä.

Lopullinen raivotautidiagnoosi tehdään ante mortem eli sen jälkeen, kun potilas on kuollut ruumiinavauspöydällä. Tähän sisältyy suora tai epäsuora varmistus viruksen esiintymisestä syljessä, seerumissa, nesteessä ja kaulan ihobiopsiassa.

Rabiesvirus voidaan havaita myös post mortem aivokudosnäytteistä elektronimikroskoopilla tarkasteltuna. Näkyviin tulevat niin sanotut Negrin kappaleet. Ne ovat tyypillisiä isäntäsolun sytoplasmaan infektion aikana muodostuvia kappaleita.

Itämisaika eli pureman ja ensimmäisten oireiden ilmaantumisen välinen aika on keskimäärin 20-90 päivää. Harvinaisissa tapauksissa se voi olla jopa 1-6 vuotta tai jopa pidempi.

Mitä pidempi raivotaudin itämisaika on, sitä vakavammat oireet ovat.

Itämisaika riippuu pääasiassa viruksen kulkeutumiskohdasta ja siirretyn viruksen määrästä. Myös puremakohdalla on merkitystä.

Jos vamma on lähellä keskushermostoa, esimerkiksi kaulassa, kasvoissa tai muualla päässä, itämisaika lyhenee huomattavasti.

Rabieksen kulku on tyypillisesti kolmivaiheinen:

1. Ensimmäinen, prodromaattinen vaihe.

Prodromaalivaihe kestää noin 2-10 päivää.

Oireet eivät ole spesifisiä. Ne muistuttavat tavallista virusta tai flunssaa.

2. Toinen vaihe, taudin kiihottumisvaihe.

Esiintyy 80 prosentilla tartunnan saaneista.

Tässä vaiheessa ilmenevät akuutit neurologiset oireet, jotka johtuvat meneillään olevasta enkefaliitista eli akuutista aivotulehduksesta.

Tulehdus vaikuttaa aivokuoreen, tyvitumakkeisiin ja aivorunkoon. Tämän vaiheen oireet kestävät useista päivistä viikkoon.

3. Kolmas vaihe, raivotaudin paralyyttinen vaihe

Tälle vaiheelle on ominaista lievä lihashalvaus.

Raivotaudin kolmannesta vaiheesta on olemassa myös niin sanottu hiljainen muoto. Tällöin halvaus ilmenee ilman edeltävää kiihottumisvaihetta.

Tässä vaiheessa hermot ovat demyelinoidut. Ne menettävät vaippansa ja siten toimintansa. Myös aksonit häviävät kokonaan.

Täydellinen halvaantuminen koskee vain 20 prosenttia tapauksista.

4. Raivotaudin ei-klassinen muoto

Se näyttää olevan yleisempää lepakon pureman jälkeen. Sitä voi kuitenkin esiintyä myös koiran pureman jälkeen.

Sille on ominaista neuropaattinen kipu, johon liittyy radikulaarista kipua. Aisti- tai liikehäiriöitä esiintyy.

Sairastunut henkilö saattaa liikuttaa raajojaan koordinoimattomasti, erityisesti sitä, johon häntä on purtu.

Maailmanlaajuisen kirjallisuuskatsauksen mukaan vain 28 potilasta on selvinnyt oireisesta raivotautitartunnasta kuuden kuukauden kuluttua. Suurimmalle osalle heistä on kuitenkin kehittynyt vakavia neurologisia seurauksia.

Ennaltaehkäisy

Tällä hetkellä raivotautiin ei ole olemassa tehokasta hoitoa, joten ennaltaehkäisy on avainasemassa raivotautikuolemien ehkäisemisessä.

Tehokkaan ennaltaehkäisyn periaate perustuu kolmeen pääpilariin:

• tietoisuus taudista ja riskiryhmiin kuuluvien valistus.
• koirien terveys ja luonnonvaraisten eläinten valvonta
• riskiväestön rokottaminen

Raivotautitartunnan seulonta ja ajantasaisten epidemiologisten karttojen laatiminen ovat olennaisen tärkeitä, jotta raivotautitapaukset luonnonvaraisissa eläimissä voidaan paikantaa ja hävittää.

Seuranta ja eläinlääkinnällinen valvonta, erityisesti kulkukoirien ja -kissojen osalta, on tärkeää. Kotieläinten rokotuskattavuuden olisi oltava 70 prosenttia, jotta estettäisiin raivotaudin kulkeutuminen "luonnosta" kotitalouksien asuntoihin ihmisten lähelle.

Altistumisen jälkeinen ennaltaehkäisy

Parhaan toipumismahdollisuuden varmistamiseksi potilaalle olisi annettava ensimmäinen annos altistumisen jälkeistä rokotetta mahdollisimman pian pureman jälkeen.

Tapaukset, joissa potilaat ovat pelastuneet raivotautitartunnan jälkeen, ovat hyvin harvinaisia. Tähän mennessä tiedetään vain kolme tällaista tapausta.

Näihin kuuluvat kuusivuotias poika Ohiosta, 15-vuotias tyttö Wisconsinista ja kahdeksanvuotias tyttö Kaliforniasta.

Yhdessä tapauksessa kyseessä oli tartunnan saaneen kissan raapaisu.

Altistumisen jälkeisen rokotuksen keksiminen on tunnetun ranskalaisen lääkärin ansiota. Vuonna 1885 Louis Pasteur teki yhteistyössä Pierre Paul Emile Roux'n kanssa ensimmäisen altistumisen jälkeisen rokotusyrityksen, joka onnistui hyvin.

Sittemmin on käytetty soluviljelmillä tuotettuja inaktivoituja rokotteita altistumisen jälkeisen profylaksian aikaansaamiseksi.

Aikuisille rokote annetaan lihaksensisäisenä injektiona olkapään deltoideuslihakseen ja yli 2-vuotiaille lapsille anterolateraaliseen reiteen.

Rokotus annetaan yhteensä viitenä annoksena puremapäivänä sekä 3, 7, 14 ja 30 päivänä pureman jälkeen.

Henkilöt, joilla on jatkuva raivotautiriski, olisi rokotettava aktiivisesti ennen tartuntaa, kuten eläinten kanssa työskentelevät, endeemisillä alueilla asuvat tai niille matkustavat henkilöt. Heidän vasta-ainetitterinsä olisi myös mitattava kuuden kuukauden välein ja heidät olisi rokotettava uudelleen, jos vasta-ainetitteri laskee alle 0,5 IU/ml.