Kihti: Mikä on kihti, miksi sitä esiintyy, mikä laukaisee kohtaukset ja mikä on hoito?

Kihti (lat. arthritis urica) on krooninen aineenvaihduntasairaus, jolle on ominaista seerumin korkea virtsahappopitoisuus (hyperurikemia), joka johtuu patologisista muutoksista puriiniaineenvaihdunnassa.

Virtsahappo (2, 6, 8 - trioksypuriini, uraatti) on väritön kiteinen aine, joka muodostuu puriiniaineenvaihdunnan lopputuotteena (osa nukleiinihappoja).

• Virtsahapon normaaliarvo miehillä on 180-420 μmol/l.
• kohonnut virtsahappoarvo miehillä -> 420 μmol/l
• normaali virtsahappoarvo naisilla - 180-360 μmol/l
• kohonnut virtsahappoarvo naisilla -> 360 μmol/l.

Uraatit laskeutuvat pääasiassa nivelten nivelnesteeseen, jossa niiden mikrokiteet kerääntyvät ja muodostavat mekaanisen esteen (tofus), joka kasvaa ympäröivään alueeseen ja jota vuoraa paikallinen tulehdusreaktio.

Suuremmat tofat ja tulehduskertymät aiheuttavat kipua. Suurimmat tofat voivat jopa rajoittaa liikkuvuutta, jopa häiritä ja deformoida subkondraalista luuta.

Mikä tahansa ylä- ja alaraajojen nivel voi sairastua. Pääasiassa sairastuvat pienemmät nivelet. Yleisimmin sairastuu isovarpaan metatarsophalangeaalinivel.

Kihdin esiintyvyys maailmassa

Tautia esiintyy pääasiassa kehittyneissä maissa, ja sitä sairastaa noin 1 % väestöstä.

Jopa 90 % kaikista potilaista on keski-ikäisiä miehiä (pääasiassa yli 40-vuotiaita). Loput 10 % ovat 55-vuotiaita ja sitä vanhempia naisia (tauti puhkeaa yleensä vaihdevuosien jälkeen).

Euroopassa kihtiä sairastaa vain 0,3 % väestöstä, 95 % miehistä ja 5 % naisista.

Mielenkiintoista:
Kihdin esiintyvyyden suuri ero miesten ja naisten välillä johtuu hormonaalisesta epätasapainosta, joka todennäköisesti vaikuttaa de novo -puriinifuusioon.
Tutkijat selittävät tämän epätasapainon 17-beta-estradiolipitoisuuden vähenemisellä ja testosteronipitoisuuden lisääntymisellä.

Kihdin yleistyminen kehittyneissä maissa johtuu lisääntyneestä ravinnon puriinien (liha, sisäelimet, alkoholi) tuotannosta ja kulutuksesta sekä vähäisemmästä liikunnasta.

Kihti johtuu hyperurikemiasta eli kohonneesta virtsahappotasosta. Jos haluamme etsiä kihdin syitä, meidän on etsittävä hyperurikemian syitä.

Ja niitä ei ole vähän.

Hyperurikemia johtuu useista sisäisistä ja ulkoisista tekijöistä ja niiden yhdistelmistä.

Taudin perustana on lisääntynyt virtsahapon tuotanto, jota elimistö ei ehdi erittää ja joka sitten kertyy. Kyse voi olla myös munuaisten toiminnan häiriöstä, jonka vuoksi virtsahappoa jää elimistöön (virtsahappo erittyy yksinomaan munuaisten kautta).

Kihdin luokittelu syyn perusteella:

• Primaarinen kihti/hyperurikemia (90 %) - johtuu munuaistiehyiden häiriöstä, liiallisesta uraatin tuotannosta ja myös niiden vähentyneestä virtsahapon erittymisestä.
• Sekundaarinen kihti/hyperurikemia (10 %) - johtuu liiallisesta virtsahapon tuotannosta, joka johtuu lisääntyneestä nukleoproteiinien hajoamisesta.

Yleisimmät kihdin/hyperurikemian syyt

• Geneettinen alttius aiheuttaa kihdin jopa 60 %:ssa tapauksista (eri tilastojen mukaan 20-80 %). Ongelma on kolmen geenin - SLC2A9, SLC22A12 ja ABCG2 - rakenteen vaihtelu ja mutaatio. Näiden geenien poikkeavuudet johtavat lisääntyneeseen uraatin tuotantoon ja samalla vähentyneeseen imeytymiseen. Jos suvussa on suora kihtihistoriaa (äidillä, sisaruksella), on suositeltavaa testata virtsahappotaso säännöllisin väliajoin (ennaltaehkäisevä tarkastus).
• Joitakin muita sairauksia, kuten metabolinen oireyhtymä (75 %), munuaisten vajaatoiminta, diabetes mellitus, dyslipidemia, valtimoverenpainetauti, sepelvaltimotauti, lihavuus, psoriaasi, polysytemia, hemolyyttinen anemia, myksedeema, Lesch-Nyhanin oireyhtymä jne. esiintyy myös lyijymyrkytyksen (munuaisvaurio) tai joidenkin kiinteiden elinten siirron jälkeen.
• Tietyt lääkkeet ovat usein yhteydessä tämän taudin kehittymiseen. Johtavia lääkkeitä ovat diureetit eli lääkkeet, joita käytetään tyhjennykseen eli liiallisen veden poistamiseen elimistöstä munuaisten kautta. Immunosuppressiiviset lääkkeet ovat toinen riski. Niasiini, siklosporiini ja asetyylisalisyylihappo aiheuttavat myös todennäköisesti sivuvaikutuksia ja kihtiä.
• Ruokavalio on tärkeä tekijä kihdin kehittymisessä. Vaikka se saattaa tuntua oudolta, juuri ruokavalio ja sen koostumus ovat vastuussa taudin suuresta esiintyvyydestä. Erityisesti ne lisäävät sitä 12 %:lla. Vaara piilee sellaisten ruokien syömisessä, joiden puriinipitoisuus on korkea. Niitä on eniten lihassa, joissakin sisäelimissä (maksassa, sydämessä), äyriäisissä ja makrilliin. Juomista vaarallisimpia ovat alkoholijuomat, erityisesti olut (diureettiva vaikutus), ja makeutetut juomat (korkea fruktoosipitoisuus).

Mielenkiintoista:
Kasvissyöjillä, joiden ruokavalio sisältää vähän puriineja, on pieni riski.
Jotkin vihannekset sisältävät paljon puriineja (herneet, pavut, linssit, artisokat), ja niitä on aiemmin pidetty riskialttiina. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin kumonneet tämän myytin.

• Passiivinen elämäntapa johtaa liikalihavuuteen, jolla on myös merkitystä kihdin synnyssä.
  Yli 35:n painoindeksi (BMI) kolminkertaistaa kihdin riskin!

Kihti alkaa veren virtsahappopitoisuuden noususta. Sairaudesta ei ole vielä kliinisiä oireita.
Se voidaan todeta verikokeilla.

Mielenkiintoista:
Jos potilaalla todetaan hyperurikemia ilman kihtioireita, kyse on todennäköisesti luonnollisesta ikääntymisprosessista tai jostain muusta sairaudesta.
Ihmisillä sitä esiintyy iän myötä vähitellen lisääntyen. Useimmille kihti ei kuitenkaan koskaan kehity.

Jo ennen taudin ilmenemistä ja spesifisten oireiden ilmaantumista ilmenee taudin prodromaalisia ilmenemismuotoja.
Tärkein edustaja on turvotus ja ilmavaivat (lisääntyneet kaasut) suuressa määrin.

Joskus potilaat kärsivät myös lihas- ja nivelkivuista, ruokahaluttomuudesta, vatsavaivoista ja epämiellyttävästä mausta suussa.
Psyykkisesti he ovat usein ärtyneitä, hermostuneita tai mielialaltaan usein vaihtelevia.

Ensimmäiset oireet ilmenevät, kun virtsahappoa alkaa kertyä niveliin.
Alkuoire on kipu. Ensimmäinen kipukohtaus tulee täydestä terveydestä. Se ilmaantuu yhtäkkiä, odottamatta, tyypillisesti yö- tai varhaisaamuyön tunteina, ja voimistuu useiden tuntien aikana.
Ilman hoitoa sen laantuminen voi kestää jopa viikon; riittävällä hoidolla se häviää 24-36 tunnissa.

Vaurioituneet nivelet ovat turvonneet, kiiltävät turvotuskohdassa, lämpimät, punaiset tai violetit, herkät kosketukselle ja paineelle, kivuliaat. Akuutteja voimakkaan nykivän kivun - niveltulehduksen - kohtauksia esiintyy.

Tilan edetessä tofat kasvavat sisäänpäin ja nivelen rappeutuminen tulee ulkoisesti näkyviin.
Nivelten rappeutumismuutokset johtavat liikuntakyvyn rajoittumiseen.

Yleisimmin sairastuu isovarpaan ensimmäinen metatarsophalangeaalinivel (mononivel).
Myöhemmin on havaittavissa lisääntyvä taipumus olio-artikulaarisesta polyartikulaariseen sairastumiseen (useita niveliä on vaurioitunut).
Sairauteen liittyvä tulehdus voi yhdessä kipukohtauksen kanssa aiheuttaa potilaalle kuumetta ja yleistä uupumusta. Kuumetta esiintyy kuitenkin vain satunnaisesti.

Heikentyneeseen puriiniaineenvaihduntaan liittyy myös heikentynyt lipoproteiini- ja hiilihydraattiaineenvaihdunta, joka aiheuttaa myös muita sairauksia (dyslipoproteinemia, diabetes mellitus, lihavuus, hypertensio, nefropatia).

Kohtauksia aiheuttavat tekijät:

• Trauma/mikrotrauma
• nivelen ylikuormitus
• kylmä/infektio
• Alkoholi
• ruokavaliovirhe
• tietyt lääkkeet
• stressi

Alkuperäinen ongelma, joka tuo potilaan lääkäriin, on spontaanisti ilmenevä akuutti kipu kyseisessä nivelessä ilman vammamekanismia. Useimmat potilaat hakeutuvat lääkäriin kuitenkin vasta, kun kipu uusiutuu.

Perustutkimus vielä yleislääkärin vastaanotolla on virtsa- ja verikoe, jossa todetaan hyperurikemia eli kohonnut virtsahappopitoisuus.

Hyperurikemian lisäksi laboratoriossa havaitaan myös suolan ja leukosyyttien (valkosolujen) esiintyminen. Nämä kaventavat erotusdiagnoosia vahvistamalla elimistössä meneillään olevan tulehduksen. Lääkäri siis tietää, että kyseessä on tulehdussairaus.

Mielenkiintoista:
Viime vuosina kihdin kliininen kuva on mennyt tavanomaista oirekuvaa pidemmälle.
Tietyissä kohdissa ja yksittäisillä potilailla ilmenemismuodot tai mieleenpainuvat tekijät eivät välttämättä vastaa taudin oppikirjaesimerkkiä.
Laboratoriossa havaitaan myös normaaleja seerumin virtsahappopitoisuuksia. Virtsassa ne ovat edelleen koholla.

Jos kihtiä ylipäätään epäillään, diagnoosin osana tarvitaan nivelpunktio nivelnesteestä. Natiivikiteiden esiintyminen vahvistaa diagnoosin.

Vaurioituneen nivelen röntgenkuvaus on yleensä täydentävä tutkimus, mutta se voi olla myös hyvin paljastava. Kuvassa näkyvät nivelen tulehdukselliset muutokset ja uraattisaostumat.
Taudin myöhemmissä vaiheissa voi paljastua saostumien ympärillä esiintyviä rajattuja osteoporoottisia muutoksia, kystoja luun eroosioihin, laajoja osteolyyttisiä saostumia, joihin liittyy nivelen deformaatio.

Lääkärit, lähinnä ortopedit, ovat käyttäneet ARA-diagnoosikriteerejä vuodesta 1977 lähtien. American Society of Rheumatology on kehittänyt ne, jotta kihti voitaisiin erottaa mahdollisimman luotettavasti muista reumaattisista tai tulehduksellisista nivelsairauksista.

ARA:n diagnostiset kriteerit:

1. Virtsahappokiteiden osoittaminen nivelnesteessä tai tofussa.
2. Vähintään 6 oireen esiintyminen alla luetelluista oireista:
   • Suurin mahdollinen niveltulehdus ensimmäisenä päivänä
   • vähintään kaksi kohtausta päivässä
   • Mononivelrikko (yhden nivelen tulehdus).
   • ihon punoitus vaurioituneen nivelen kohdalla
   • MTP I -nivelen kipu ja turvotus.
   • 1. MTP-nivelen yksipuolinen osallistuminen.
   • jalkapöydän nivelen yksipuolinen osallistuminen
   • epäilty tai vahvistettu tofien esiintyminen
   • hyperurikemia (seerumin kohonnut virtsahappotaso).
   • nivelen epäsymmetrinen (epätasainen) turvotus.
   • kystien esiintyminen jalassa röntgenkuvassa.
   • negatiivinen bakteeriviljelytulos nivelnesteessä.

Kihti ilmenee neljässä perusvaiheessa, jotka vaihtelevat oireettomasta vaiheesta krooniseen tautimuotoon, johon liittyy usein päivittäisiä kohtauksia.

Kihdin vaiheet:

1. Oireettoman hyperurikemian vaihe on vaihe, jolloin potilaalla ei ole mitään ongelmia. Satunnaistutkimuksessa voidaan kuitenkin havaita kohonnut virtsahappopitoisuus. Tämä vaihe voi jatkua salassa useita vuosia.
2. Akuutin kihtipuuskan jaksolle on tyypillistä nivelkipukohtaus, jolle on ominaista nivelen arkuus, turvotus, punoitus ja iäkkäillä usein vain turvotus alkuvaiheessa. Kihtipuuskat esiintyvät aluksi monona (yhden nivelen yksittäinen osallistuminen). Ne koskevat yleensä ensimmäistä metatarsofalangiaaliniveltä. Ne yleistyvät ja oireet pahenevat.
3. Akuutin kohtauksen jälkeen seuraa interiktaalinen jakso, joka on oireiden tilapäistä taantumista. Vähitellen tulehdus laantuu, nivel lakkaa olemasta kivulias ja tasaantuu hitaasti. Tämä jakso kestää muutamasta viikosta vuosiin.
4. Kroonisen kihdin jakso ilmenee toistuvina kohtauksina. Muutokset näkyvät jo nivelissä tofien tai epämuodostumien muodossa. Nämä muutokset aiheuttavat liikuntakyvyn rajoittumista.

Mitkä ovat hoitotoimenpiteet kihtiä sairastavalla potilaalla?

Lääketieteellisen hoidon lisäksi kuuritoimenpiteet edistävät potilaan tilan paranemista parantamalla taudin kulkua ja vähentämällä syvien kohtausten määrää.

Nämä toimenpiteet koskevat pääasiassa ruokailutottumuksia (monipuolinen ravitseva ruokavalio, jossa on alhainen puriinipitoisuus), mutta myös elintapoja (liikalihavuuden ehkäiseminen, verenpainetauti, diabeteksen hoito, liikunta).

Säännöllinen, maltillinen ja lempeä liikunta vaikuttaa erittäin suotuisasti niveliin.

Sitä vastoin yksipuolinen kuormitus tai liiallinen tai huono liikkuminen voi laukaista kipukohtauksen.

Liikunnan luonteesta tai kuormituksen tasosta on keskusteltava lääkärin tai fysioterapeutin kanssa ennen liikunnan aloittamista.

Ruokailutottumusten muuttamisessa tulisi keskittyä ruoan lisäksi myös juomiin.

Vähän puriineja sisältävä ruokavalio ja juomat parantavat potilaan tilaa vähentämällä seerumin virtsahapon määrää ja siten sen kertymistä niveliin.

Riittävästä nesteen saannista on puolestaan huolehdittava, koska se poistuu elimistöstä nopeammin.

Taulukko sopivista ja sopimattomista elintarvikkeista ja juomista:

Kylpylähoitoa suositellaan vain interiktaalisena aikana. Potilas käy erilaisissa kylpylähoidoissa, joihin liittyy hänen juomisensa ja päivittäisen diureesinsa (virtsan määrä päivässä) seuranta.

Käytetään mieluiten diureettisia (virtsankarkailuun vaikuttavia) kivennäisvesiä, jotka lisäävät päivittäistä virtsamäärää, muuttavat sen pH:ta ja lisäävät virtsahapon erittymistä.