Keuhkotuberkuloosi: mitkä ovat tuberkuloosin oireet, syyt ja tarttuvuus?

tuberkuloosi on yksi pelätyimmistä bakteerien aiheuttamista tartuntataudeista. Se tarttuu pääasiassa keuhkoihin, mutta se voi esiintyä myös keuhkojen ulkopuolisena infektiona.

"Jos taudin merkitystä mitattaisiin uhrien määrällä, jopa kaikkein pelätyimmät tartuntataudit, kuten rutto ja kolera, jäisivät kauas tuberkuloosin taakse" Robert Koch, 24. maaliskuuta 1882.

Keuhkojen ulkopuolisista elimistä se vaikuttaa yleisimmin keuhkopussiin, imusolmukkeisiin, keskushermostoon, luihin, niveliin, virtsateihin, ruoansulatuskanavaan tai ihoon.

Nykyään suuri ongelma on resistenttien tuberkuloosimuotojen lisääntyvä esiintyminen. Bakteerit voivat vastustaa jopa kaikkein bakteereja tuhoavimpia tuberkuloosilääkkeitä niiden lukuisissa yhdistelmissä.

Tuberkuloosin hoito on hyvin spesifistä ja haastavaa.

Se edellyttää asiantuntevaa valvontaa, tiukan annosteluohjelman noudattamista ja hoitosuunnitelmaa tehokkailla tuberkuloosilääkkeillä.

Tuberkuloosin ominaispiirteet

tuberkuloosi on Mycobacterium tuberculosis -bakteerin aiheuttama bakteeri-infektiosairaus.

Tuberkuloosin aiheuttaja löydettiin paleomikrobiologian avulla.

Se on tiede, joka käsittelee kuolleiden organismien analysointia. Tuberkuloosin aiheuttajia on löydetty tuhansia vuosia vanhoista eläinten ja ihmisten luurangoista.

Tunnetuin tähän löytöön liittyvä tiedemies on saksalainen lääkäri Robert Koch.

Hän ei kuitenkaan tehnyt tätä löytöä yksin. Häntä auttoi ranskalaisen lääkärin Jean-Antoine Villeminen aiempi tieteellinen työ. Hän oli se, joka havaitsi, että tuberkuloosi oli tarttuva tauti. Hän kehitti uuden mikrobiologisen värjäysmenetelmän ja uuden viljelymenetelmän.

Näiden uusien löydösten ansiosta Robert Koch pystyi 24. maaliskuuta 1882 ilmoittamaan Berliinin fysiologiselle seuralle, että hän oli löytänyt mikro-organismin, joka aiheuttaa tappavan ja pelätyn tuberkuloosin. Hän nimesi tämän uuden mikro-organismin "tuberkulovirukseksi".

Vasta vuonna 1883 bakteeri sai nykyisen nimensä Mycobacterium tuberculosis.

Tauti tarttuu pääasiassa keuhkoihin, mutta myös keuhkojen ulkopuoliset sairaudet ovat yleisiä.

Keuhkotuberkuloosin yleisimmät muodot ovat

• Infiltroivalle keuhkotuberkuloosille on ominaista tulehduksellinen keuhkoinfiltraatti, joka muodostaa lukuisia verenpurkaumia ja pyrkii nopeasti koteloitumaan. Se vaikuttaa mihin tahansa keuhkojen osaan.
• Tuberkulooma kuuluu infiltroivaan muotoon. Rintakehän röntgenkuvassa se näkyy yksinäisenä, pyöreänä ja terävästi rajattuna massana. Sen keskus voi olla romahtanut eli kassifioitunut.
• Keuhkotuberkuloosi (disseminoitunut) on hyvin vaikea tuberkuloosin muoto, joka syntyy keuhkoinfiltraatista kaseisen tuberkulooman hajoamisen (nekroosin) seurauksena. Potilas yskii myöhemmin nekroottisen massan ylös.
• Keuhkojen nodulaarinen tuberkuloosi ilmenee usein oireettomana tai hyvin huonona kliinisenä kuvana. Keuhkoissa on lukuisia kyhmyjä.
• Tuberkuloottinen keuhkokuume on akuutisti etenevä tuberkuloosin muoto. Sille on ominaista nopeasti alkavat vaikeat oireet, kuten kuume, jäykkyys, hengenahdistus ja yskä, johon liittyy ysköksen erittymistä. Yskökset ovat märkiviä ja sisältävät runsaasti mykobakteereja.
• Keuhkojen mykiötuberkuloosille on ominaista pienten, enintään 1 mm:n kokoisten kyhmyjen muodostuminen. Se leviää hematogeenisesti (veri) muihin elimiin koko kehossa. Tuloksena on taudin yleistynyt muoto. Tauti voi vaihdella lievästä subfebriilistä dramaattiseen, jossa esiintyy pääasiassa hengitysvaikeuksia. Se voi esiintyä myös sepsiksenä, johon liittyy takykardiaa, hypotensiota ja hepatosplenomegaliaa (Landouzy-sepsis).

Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi

Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosimuoto on suhteellisen harvinainen. Se voi kuitenkin vaikuttaa mihin tahansa elimeen tai kudokseen.

Se syntyy yleensä mykobakteerien hematogeenisen leviämisen (veri) seurauksena keuhkoihin paikallistuneesta primaaripaikasta.

• Tuberkuloottinen keuhkopussintulehdus - Yksi yleisimmistä keuhkojen ulkopuolisista tuberkuloosilajeista.
• Tuberkuloottinen imusolmuketulehdus - Tuberkuloottinen imusolmuketulehdus on yleensä kaulan imusolmukkeiden, jotka ovat kivuttomasti turvoksissa.
• Luiden ja nivelten tuberkuloosi - Selkäranka sairastuu yleisimmin, tautia kutsutaan spondylitis tuberculosaksi - Pottin taudiksi. Nikamat ja välilevyt sairastuvat.
• Keskushermoston tuberkuloosi - Taudin hengenvaarallinen muoto. Tuberkuloottista aivokalvontulehdusta (basilaarista ) esiintyy miliäärisen tuberkuloosin ilmenemismuotojen yhteydessä.
• Urogenitaalijärjestelmän tuberkuloosi - Vaikuttaa munuaisiin, virtsanjohtimeen ja virtsarakkoon.
• Tuberkuloosin aiheuttama salpingiitti - Voi aiheuttaa hedelmättömyyttä naisilla.
• Ruoansulatuskanavan tuberkuloosi - Vaikuttaa suolistoon, vatsaontelon imusolmukkeisiin tai vatsakalvoon. Oireita ovat vatsakipu, vatsaontelon vuoto ja laihtuminen.
• Ihon tuberkuloosi - Ilmenee haavaumien tai kyhmyjen muodostumisena.
• Aistielinten tuberkuloosi - Silmä ja sen osat voivat vaikuttaa, mutta myös korva, kun keski- ja sisäkorvassa on tuhoava tulehdus.

Viime vuosikymmeninä tuberkuloosi on onnistuttu osittain hävittämään maailmanlaajuisesti yhteisin ponnisteluin.

Vuonna 2017 Maailman terveysjärjestö (WHO) arvioi, että tuberkuloosin maailmanlaajuinen esiintyvyys vähenee 1,5 prosenttia vuodessa.

Myös tautiin kuolleiden määrä on vähentynyt merkittävästi. Vuodesta 2000 vuoteen 2015 tuberkuloosiin kuolleiden määrä väheni 22 prosenttia.

Tuberkuloosin aiheuttaja on alkoholille vastustuskykyinen ja haponkestävä Mycobacterium tuberculosis -bakteeri, joka kuuluu "M. tuberculosis -kompleksiksi" kutsuttuun mikro-organismiryhmään.

Muita tämän ryhmän jäseniä ovat mm:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Useimmat näistä muista nimetyistä mikro-organismeista luokitellaan ei-tuberkuloottisiksi tai niin sanotuiksi epätyypillisiksi mykobakteereiksi.

Ihminen voi saada tartunnan usealla eri tavalla:

1. hengittämällä
   • kuivalla reitillä - tartunnan saaneen pölyn hengittämisellä
   • märkä reitti - niin sanottu pisaratartunta, eli bakteereita sisältävien aerosolipisaroiden hengittäminen.
2. rokottamalla - suora kosketus bakteereihin, jotka pääsevät verenkiertoon rikkoutuneen ihon tai limakalvojen kautta, esim. terveydenhuollon työntekijät, kirurgit, patologit jne.
3. ravintoteitse - tartunta saastuneista elintarvikkeista laajalle levinneessä nautojen tuberkuloosissa pastöroimattoman ja kypsentämättömän maidon ja maitotuotteiden välityksellä.

M. tuberculosis on erittäin tarttuva bakteeri.

On olemassa ihmisryhmä, joka on huomattavasti alttiimpi tälle tartunnalle. Tähän ryhmään kuuluvat potilaat, jotka ovat alttiina tartunnan tärkeimmille riskitekijöille. Nämä ovat pääasiassa niitä, joiden soluvälitteinen immuniteetti on heikentynyt ja jotka ovat siksi immunosuppressoituja.

Tärkeimpiä riskitekijöitä ovat mm:

• Sosioekonomiset tekijät, kuten köyhyys, terveydenhuollon puute, heikko hygieniataso, aliravitsemus ja sota, jotka liittyvät väestön muuttoliikkeeseen ja maailmanlaajuiseen puutteeseen.
• Immunosuppressiiviset potilaat, esim. HIV-positiiviset tai AIDS-potilaat, krooninen ja pitkäaikainen immunosuppressiivinen hoito, esim. kortikosteroidit, monoklonaaliset vasta-aineet tuumorinekroositekijää vastaan, ennenaikaisesti syntyneiden lasten, vastasyntyneiden tai henkilöiden, joilla on primaarinen synnynnäinen immuunipuutos, heikosti kehittynyt immuunijärjestelmä.
• Riskiammatit, esim. kaivostyöläiset, rakennustyöntekijät (keuhkokoniosin ja silikoosin riski), mutta myös terveydenhuolto- ja sosiaalialan työntekijät, jotka todennäköisemmin kohtaavat mahdollisia taudin kantajia.

Viime aikoina löydettyihin riskitekijöihin kuuluu monoklonaalisen vasta-aineen käyttö. Se on suunnattu tulehdussytokiinia vastaan, jota kutsutaan tuumorinekroositekijä alfaksi (TNF-alfa). Näitä monoklonaalisia vasta-aineita käytetään autoimmuunitulehdussairauksien hoitoon. Tätä hoitoa kutsutaan myös biologiseksi hoidoksi.

Esimerkkejä näistä aineista ovat lääkkeet:

• infliksimabi
• adalimumabi
• etanersepti
• golimumabi

Näillä monoklonaalisilla vasta-aineilla hoidettavia sairauksia ovat esimerkiksi nivelreuma, nivelpsoriaasi, selkärankareuma (ns. Bechterewin tauti), psoriaasi, Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus, ei-infektiivinen uveiitti ja hidradenitis suppurativa.

Näitä lääkkeitä käyttäviltä potilailta on ennen hoitoa tutkittava, onko heillä piilevää tuberkuloosia. Hoidon aikana heitä on seurattava säännöllisesti taudin uudelleenaktivoitumisen varalta.

Elimistö voi tehokkaasti estää tuberkuloositartunnan leviämisen elimistössä. Tähän kykyyn vaikuttavat kuitenkin henkilön immuunitila, geneettiset tekijät ja se, onko altistuminen ensisijaista vai toissijaista.

Hyvin kehittyneet niin sanotut M. tuberculosis -virulenssitekijät vaikeuttavat immuunisolujen, erityisesti alveolimakrofagien, taistelua taudinaiheuttajaa vastaan.

Tärkein virulenssitekijä on bakteerin ulkokuoren suuri mykolihappopitoisuus. Tällainen suojaava este vaikeuttaa fagosytoosia eli immuunisolujen (alveolaaristen makrofagien) suorittamaa bakteerin nielemistä.

Monilääkeresistentti tuberkuloosi (MDR-TB) ja erittäin monilääkeresistentti tuberkuloosi (XDR-TB).

On olemassa kaksi "poikkeuksellista" M. tuberculosis -kantaa, jotka aiheuttavat erittäin suuren riskin potilaalle. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että ne ovat vastustuskykyisiä yleisesti saatavilla oleville ja hyväksi todetuille tuberkuloosilääkkeille.

MDR-TB

Tämä on tuberkuloosin muoto, jonka aiheuttavat mykobakteerikannat, jotka ovat kehittäneet vastustuskyvyn tai immuniteetin yleisille tuberkuloosilääkkeille.

Tämä tuberkuloosi on erityinen ongelma HIV/AIDS-väestössä.

MDR-TB diagnosoidaan, kun todetaan resistenssi useille tuberkuloosilääkkeille, mukaan lukien vähintään kahdelle tavanomaiselle tuberkuloosilääkkeelle, jotka ovat rifampisiini tai isoniatsidi.

Useimmat MDR-TB-tapaukset ovat niin sanottua primaarista MDR-TB:tä, joka johtuu suoraan resistenttien taudinaiheuttajien aiheuttamasta infektiosta.

Noin 25 prosentilla potilaista on kuitenkin MDR-TB:n hankittu muoto.

Tämä tapahtuu, kun potilas saa tartunnan tavalliseen M. tuberculosis -bakteeriin, mutta kehittää bakteerille resistenssin tuberkuloosin hoidon aikana.

Syy tällaisen hankitun resistenssin syntymiseen isännässä on tuberkuloosin epätarkoituksenmukainen hoito, antibioottien epäasianmukainen käyttö, riittämätön annostus ja se, ettei tuberkuloosin parantumiseen ja sen jälkeiseen hoitoon palaamiseen anneta riittävästi aikaa.

XDR-TB

Tämä on kaikkien aikojen vakavin ja vaarallisin MDR-TB-tyyppi.

Tällaiset M. tuberculosis -bakteerit ovat resistenttejä vähintään neljälle tuberkuloosilääkkeelle. Tähän kuuluu resistenssi rifampisiinille ja isoniatsidille sekä resistenssi kahdelle nykyaikaiselle tuberkuloosilääkkeelle.

Nykyaikaisia tuberkuloosilääkkeitä ovat fluorokinolonit (levofloksasiini ja moksifloksasiini) ja toisen linjan injektoitavat aminoglykosidit (kanamysiini, kapreomysiini ja amikasiini).

XDR-TB:n syy on samanlainen kuin MDR-TB:n, mutta XDR-TB:n esiintyminen on paljon harvinaisempaa.

Antibioottiresistenssi: miksi ottaa niitä täsmälleen ja lääkärin määräämällä tavalla?

Keuhkojen primaarinen tuberkuloosi on luonteeltaan hiipivä.

Oireita infektion alkaessa ovat mm. seuraavat:

• lisääntynyt väsymys
• huonovointisuus, väsymys
• laihtuminen
• hieman kohonnut lämpötila
• yöhikoilu
• kasvojen kalpeus
• aluksi kuiva, myöhemmin kostea yskä, johon liittyy limaista ysköstä, johon voi sekoittua myös verta.

Pitkälle edenneen taudin oireita ovat mm:

• subjektiivinen tunne hengenahdistuksesta ja hengenahdistuksesta, usein yhdessä keuhkopussin valumisen kanssa.
• rintakipua esiintyy, kun keuhkopussi on vaurioitunut
• krooninen yskä, johon liittyy suurten verimäärien yskiminen (hemoptyysi).
• huomattava laihtuminen ja koko kehon kuihtuminen.

Tuberkuloosin diagnosointiin liittyy useita kohtia:

1. Aloitamme potilaan perusteellisesta anamneesista.
2. epidemiologisen tilanteen, potilaan taustan, kansallisuuden, ammatin jne. asiantunteva arviointi on tärkeää.
3. fyysinen tutkimus, johon kuuluu erityisesti hengitysteiden, ihon, hermoston jne. tutkiminen.
4. kuvantamistutkimukset, erityisesti keuhkojen takaosan röntgenkuvaus tai tietokonetomografia, ovat erittäin hyödyllisiä tuberkuloosin diagnosoinnissa.
5. biologisen materiaalin, esim. ysköksen tai virtsan, mikrobiologinen tutkimus.
6. endoskooppinen tutkimus (keuhkoputkien tähystys).
7. tuberkuloosin vaurioittamasta kudoksesta otetun biologisen näytteen histologinen tutkimus.
8. seulontatestit

Seulontatestit

Yleisimmin käytettyjä tuberkuloosin seulontatestejä ovat:

1. tuberkuliinin ihotestit, Mantoux-testi.

Testi antaa tietoa potilaan altistumisesta tuberkuloosille.

Se tehdään ruiskuttamalla PPD (puhdistettu proteiinijohdannainen) potilaan ihoon. Ihoreaktiota eli pistoskohdan turvotusta (induktiota) ihon tason yläpuolella tarkkaillaan. "Pistoksen" koko mitataan. Pelkkää punoitusta ei pidetä merkittävänä reaktiona.

Tämän ihoreaktion perusteella testi arvioidaan.

Tulosta tulkitaan potilaan yleisen altistumisriskin kannalta.

Potilaat jaetaan 3 ryhmään:

• Vähäisen riskin potilaat - Potilaat, joilla on minimaalinen altistumisriski, katsotaan Mantoux-testin perusteella positiivisiksi vain, jos turvotuksen koko on vähintään 15 mm.
• Keskisuuren riskin potilaat - Jos henkilöllä on jonkinlainen altistumisen todennäköisyys, hänen testinsä katsotaan positiiviseksi, jos kovettuman koko on yli 10 mm.
• Korkea riski - Potilaita, joilla on suuri todennäköisyys altistua, ovat esimerkiksi HIV-positiiviset potilaat, potilaat, joilla on tiedossa aiempaa tuberkuloosia tai joiden tiedetään olleen kosketuksissa kroonista yskää sairastavan potilaan kanssa. Tämän henkilöryhmän Mantoux-testi katsotaan positiiviseksi, jos kovettuman koko on yli 5 mm.

Mantouxin testi antaa tietoa altistumisesta tai piilevästä tuberkuloosista. Testillä ei ole riittävää spesifisyyttä. Siksi potilaille olisi tehtävä muita tutkimuksia, kuten rintakehän röntgenkuvaus ja toistuvat lääkärin tarkastukset. Lisäksi testi voi antaa vääriä positiivisia tuloksia henkilöillä, jotka ovat altistuneet BCG-rokotteelle.

2. Interferonin vapautumistestit (Quantiferon-testi)

Tämä on Mantoux-testin kaltainen tuberkuloosin seulontatesti. Sen etuna on korkeampi spesifisyys, mutta sama herkkyys kuin Mantoux-testillä.

Tämän testin periaatteena on testata tulehdussytokiinien, erityisesti interferonigamman, määrää.

Toinen etu on testin suoritustapa. Quatiferon-testi vaatii vain yhden verinäytteenoton. Tämä tarkoittaa, että potilaalle ei aiheudu ylimääräisiä lääkärikäyntejä, varsinkaan jos verestä on testattava muita sairauksia, kuten HIV (potilaan suostumuksella).

Testi on kalliimpi kuin Mantoux-testi, ja sen suorittaminen vaatii myös enemmän teknistä asiantuntemusta.

Immuunipuutteisten potilaiden seulonta on erilainen, koska heidän immuniteettinsa reagoi testeihin eri tavalla.

Heikentyneen immuunijärjestelmän potilailla Mantoux-testi voi antaa väärän negatiivisen tuloksen ihoanergian eli heikentyneen immuunivasteen vuoksi. Sen vuoksi Quantiferon-reaktio on suositeltavampi näille potilaille.

Seulontatestien merkitys

Positiivinen seulontatestitulos tarkoittaa, että potilas on ollut kosketuksissa tuberkuloosin kanssa eli altistunut taudille. Tällaisella potilaalla on suuri todennäköisyys sairastua aktiiviseen tuberkuloosiin lähitulevaisuudessa.

Potilaalla, jonka testi on positiivinen, on 2-10 prosentin riski sairastua aktiiviseen tautiin ilman hoitoa.

Samalla tällaiselle henkilölle olisi tehtävä keuhkojen kuvantaminen, ainakin rintakehän röntgenkuvaus. Potilaita, joilla on piilevän tuberkuloosin riski, olisi hoidettava ennaltaehkäisevästi isoniatsidilla.

Kun ihmiskeho on ensimmäisen kerran kosketuksissa Mycobacterium tuberculosis -bakteerin kanssa, syntyy niin sanottu primaarituberkuloosi.

Primaarinen tuberkuloosi on taudin muoto, jossa keuhkojen keskiosaan muodostuu tuberkuloottinen laskeuma, jota kutsutaan GHO-infarktiksi. Tämä tuberkuloottinen laskeuma ja viereiset imusolmukkeet, joihin tuberkuloosi myös vaikuttaa, muodostavat GHO-kompleksin.

Useimmilla tartunnan saaneilla henkilöillä Ghon-kompleksi menee latenssitilaan. Tämä tarkoittaa, että tauti on passiivinen vuosia. Tätä tilaa kutsutaan latentiksi tuberkuloosiksi.

Latentti tuberkuloosi voi aktivoitua uudelleen erityisesti isännän immunosuppression jälkeen.

Pienelle osalle tartunnan saaneista kehittyy aktiivinen tauti heti ensimmäisen altistumisen jälkeen. Tätä muotoa kutsutaan primaariseksi eteneväksi tuberkuloosiksi. Primaarinen etenevä tuberkuloosi on erityisen yleinen lapsilla, aliravitsemuksen alaisilla henkilöillä, immunosuppressiopotilailla ja henkilöillä, jotka ovat käyttäneet kortikosteroideja pitkään.

Useimmilla ihmisillä tuberkuloosi kehittyy pitkän latenssiajan jälkeen.

Latentti tuberkuloosi voi kestää useita vuosia alkuperäisen primaaritartunnan jälkeen. Tätä muotoa kutsutaan sekundaariseksi tuberkuloosiksi.

Sekundaarinen tuberkuloosi on uudelleen aktivoitunut latentti tuberkuloosi-infektio. Sekundaarisen tuberkuloosin vauriot sijaitsevat, toisin kuin primaarisen tuberkuloosin, keuhkojen kärjissä.

Jotkut sekundaarista tuberkuloosia sairastavat henkilöt ovat saaneet M. tuberculosis -tartunnan uudelleen, eli he ovat saaneet uuden tartunnan.

Maailman, kansainväliset ja terveyteen liittyvät päivät ja juhlapäivät