Hemofilia: Mitä se on ja miten se ilmenee? Tiedätkö kuninkaallisen sairauden syyt?

Hemofilia on perinnöllinen sairaus, mikä tarkoittaa, että se periytyy pääasiassa vanhemmilta jälkeläisille. Joissakin tapauksissa geneettinen mutaatio syntyy kuitenkin uudelleen noin 20-30 prosentissa tapauksista.

Sairaus ilmenee riittämättömänä veren hyytymisenä ja lisääntyneenä verenvuotona. Joissakin tapauksissa tämä tapahtuu spontaanisti, ilman ilmeistä syytä, ja toisissa trauman seurauksena. Mutta myös esimerkiksi hampaan poiston tai leikkauksen jälkeen.

On tärkeää tietää, että tauti on gonosomaalisesti resessiivinen. Tämä tarkoittaa, että hyytymistekijöiden geenit sijaitsevat X-kromosomissa. Tämän seurauksena naiset (äidit) ovat kantajia ja tauti ilmenee pojilla. Hyvin harvinaisissa tapauksissa tauti ilmenee myös naisilla.

Taudin varsinainen nimi on peräisin vuodelta 1828, mutta vasta sata vuotta myöhemmin alettiin käyttää veriplasmaa taudin hoitoon. On erittäin tärkeää, ettei tätä hoitoa laiminlyödä, sillä muuten on olemassa riski verenvuodosta kuoliaaksi jopa vähäpätöisen vamman yhteydessä.

Kuninkaallinen tauti sai nimensä sen jälkeen, kun se yleistyi kuninkaallisissa perheissä 1600- ja 1700-luvuilla perinnöllisyyden ja kuningatar Victorian (1819-1901) ansiosta.

Millaisia hemofilian tyyppejä tunnemme?

Hemofilia on parantumaton sairaus, joka johtuu veren hyytymistekijän viasta. On olemassa kaksi gonosomaalisesti periytyvää tyyppiä, jotka periytyvät sukupuolikromosomeissa. Kolmas tyyppi on autosomaalisesti resessiivinen, joka periytyy muissa kuin sukupuolikromosomeissa.

Nämä tyypit ilmenevät samalla tavalla eli lisääntyneenä verenvuotona. Verenvuodon voimakkuus riippuu vian asteesta. Hemofilia luokitellaan hemokoagulaatiotekijän vian mukaan:

• hemofilia A - jos esiintyy tekijä VIII:n vikaantumista.
• hemofilia B - jos kyseessä on tekijä IX:n vika.
• hemofilia C - hyytymistekijä XI:n puutos

Yleisin hyytymishäiriö on hemofilia A. Aikaisemmin, aina 1940-luvulle asti, sairastuneet elivät keskimäärin 16-vuotiaiksi. Tämä johtui pääasiassa taudin mukanaan tuomista komplikaatioista. Hoidon ansiosta elinajanodote on pidentynyt ja komplikaatioiden esiintyvyys vähentynyt.

Hemofilia A:n esiintyvyys on noin viisi kertaa yleisempi kuin tyypin B. Arvioidaan, että hemofilia A:n esiintyvyys on noin 1:10 000 ja hemofilia B:n 1:100 000.

Tauti on suhteellisen harvinainen. Vain miehet sairastuvat siihen, koska heillä on siihen geneettinen alttius. Nainen voi geeniperimänsä vuoksi olla vain taudin kantaja, vaikka hänellä on samanlainen perimämutaatio. Miehillä X-kromosomissa oleva viallinen geeni on aina taudin ilmenemismuoto.

Joissakin harvinaisissa tapauksissa hemofilia voi johtua myös elimistön autoimmuunireaktiosta, jossa vasta-aineet toimivat useita hyytymistekijöitä vastaan. Tällainen autoimmuunireaktio ja vasta-aineiden tuottaminen elimistöä itseään vastaan voi tapahtua syntymän jälkeen tai vanhuudessa.

Hemofilia on veren hyytymishäiriö, joka johtuu X-kromosomissa olevasta viallisesta geenistä. Tämä vika johtaa hyytymistoiminnan heikkenemiseen tai veren hyytymisprosessiin osallistuvan plasmaproteiinin toimintahäiriöön. Riippuen tämän proteiinin puutteen tai toimintahäiriön laajuudesta, se vaikuttaa myös verenvuodon vakavuuteen ja voimakkuuteen.

Syystä riippuen hemofiliaa on kahta päätyyppiä, jotka ovat A ja B. Ne eroavat toisistaan tietyn veren hyytymistekijän puuttumisen tai puutteen perusteella. Itse sairaus johtuu viallisesta X-kromosomista, sillä naisilla on kaksi X-kromosomia, kun taas miehillä on vain yksi, Y-kromosomi.

Tämä tarkoittaa, että tauti periytyy miehelle, jolla on viallinen X-kromosomi. Hänestä tulee hemofilia. Jos tauti periytyy naiselle, toinen terve X-kromosomi voi korvata ensimmäisen kromosomin vian. Naisesta tulee hemofilian kantaja.

Hemofilia voi kuitenkin syntyä myös spontaanisti. Näin tapahtuu noin 20-30 prosentissa tapauksista. Tällöin hemokoagulaatiotekijöiden vika on uusi eikä se siirry vanhemmalta lapselle.

Tunnetaan myös muita verenvuototiloja ja verenvuotohäiriöitä, joilla voi olla syy häiriöön:

• plasman hyytymisjärjestelmä.
• fibrinolyyttinen järjestelmä
• verihiutaleiden toiminta
• verisuonten seinämän toiminta

Hemofiliassa on kyse hemostaasin (verenvuodon tyrehdyttämisprosessin) häiriöstä, joka johtuu tekijöiden VIII, IX ja XI häiriöstä. Sairaudesta on olemassa lieviä, keskivaikeita ja vaikeita muotoja. Aste riippuu kyseisen tekijän häiriöasteesta.

Taulukossa on esitetty hemofilian asteet ja jakautuminen vajaatoimintaprosentin mukaan.

Mitä on hemostaasi?

Hemostaasi on prosessi, jolla verenvuoto verisuonista pysäytetään vamman jälkeen. Jotta veri voisi virrata verisuonissa, sen on luonnollisesti oltava nestemäisessä tilassa. Ensisijaisesta hemostaasista huolehtivat verisuonen seinämä ja verihiutaleet, jotka ovat verihiutaleita.

Hyytymistekijät, hyytymisen estäjät ja fibrinolyyttinen järjestelmä ovat sekundaarista hemostaasia. Jos verisuonen seinämä vaurioituu, verisuoni supistuu kyseisellä alueella. Virtaus verisuonen läpi vähenee. Verihiutaleet alkavat kasaantua verisuonen seinämän paljastuneeseen osaan. Muodostuu primääritulppa.

Tämän jälkeen muodostuu fibriiniä, joka muodostaa verkon kerääntyneiden verihiutaleiden päälle ja vahvistaa rakennetta. Näin syntyy sekundaaritulppa. Fibriinin muodostumiseen tarvitaan hyytymiskaskadi. Hyytymistekijä XIII (FXII) vastaa siitä, että tämä fibriinitulppa ei liukene.

Hemostaasi on monimutkainen ja mutkikas prosessi, joka ei tapahdu ainoastaan silloin, kun verisuoni on vaurioitunut. Jos jokin sen osatekijöistä häiriintyy, syntyy patologisia tiloja. Ne ilmenevät joko lisääntyneenä verenvuotona tai trombofiliana, joka on taipumus liialliseen trombin (verihyytymän) muodostumiseen.

Hemofilian tyypillinen oire on veren hyytymisen häiriintyminen, verenvuodon tyrehtymiseen kuluva aika ja liiallinen verenvuoto. Verenvuoto voi olla ulkoista, esimerkiksi haavoissa, mutta myös hampaan poiston tai leikkauksen yhteydessä.

Toinen muoto on sisäistä verenvuotoa, yleisimmin verenvuotoa niveliin, lihaksiin, onttoihin elimiin, erityisesti ruoansulatuskanavaan, mutta myös kallonsisäistä verenvuotoa keskushermostoon (CNS). Pitkittynyt verenvuoto niveliin tai lihaksiin ja riittämätön hoito johtavat rappeumamuutoksiin.

Nämä ovat tärkeimmät oireet. Riippuen hyytymistekijän vaurioitumisen laajuudesta sairaus voi olla eriasteinen. Lievässä muodossa hemofilia ilmenee liiallisena verenvuotona tapaturmien tai edellä mainitun hampaanpoiston yhteydessä tai kirurgisten toimenpiteiden aikana.

Hemofilian keskivaikealle muodolle on ominaista huomattava ja voimakas verenvuoto edellä mainituissa olosuhteissa ja siten lähinnä traumojen yhteydessä. Vaikeassa muodossa esiintyy spontaania verenvuotoa, joka tapahtuu ilman näkyvää syytä. Vaikein hemofilian muoto tunnistetaan lapsuudessa, usein syntymän jälkeen, jolloin napanuoraveren verenvuodon pysäyttäminen on hyvin vaikeaa.

Tässä muodossa spontaani verenvuoto on hyvin yleistä, esimerkiksi nivelten lisäksi myös limakalvoilla, lihaksissa ja ruumiinonteloissa. Myös verisuonten, hermojen ja nivelten sortumista esiintyy. Esimerkiksi nenäverenvuoto on myös yleistä.

Hemofilian tärkeimmät oireet ovat:

• spontaanit verenvuodot, esimerkiksi epistaxis (nenäverenvuodot)
• lisääntynyt verenvuoto jopa pienten vammojen jälkeen
• verenvuoto kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, jopa hampaan poiston jälkeen.
• usein esiintyvät verenpurkaumat
• verenvuotoa ei pysäytetä kompressiolla eli pintapaineella.
• verenvuoto niveliin, lihaksiin ja aiheuttaa degeneratiivisia muutoksia.
• verenvuoto ruoansulatuskanavaan, kuten veren esiintyminen ulosteessa, esimerkiksi melena (tumma uloste, paakkuuntunut veri ulosteessa).
• verenvuoto eritteisiin, hematuria eli veri virtsassa.
• verenvuoto keskushermostoon

Nivelverenvuoto on yleisintä polvessa (45 %), kyynärpäässä (25 %), nilkassa (15 %) ja lonkassa tai olkapäässä (5 %). Kaikkien verenvuotojen kokonaisosuus hemofiliassa on 70-80 % nivelissä. Lihasverenvuoto on noin 20 %. Keskushermoston verenvuoto on harvinaisempaa, alle 5 %.

Hemofilian diagnoosi perustuu verenvuototilanteeseen eli oireiden esiintymiseen. Tämän jälkeen tehdään verilaboratoriokokeita. Pitkittynyt APTT eli aktivoitu osittainen tromboplastinen aika osoitetaan. Se on pidentynyt, kun tekijä VIII ja IX laskevat alle 25 prosenttiin.

Tämän jälkeen diagnoosi vahvistetaan määrittämällä hyytymistekijöiden VIII ja IX aktiivisuus. Vaihtoehtoisesti tunnistetaan hemofiliaan viittaavat geenimutaatiot. Jos hemofiliaa sairastava nainen on raskaana, tehdään myös korionkylpytutkimus, jolla selvitetään, voiko hemofilia siirtyä lapseen.

Erotusdiagnostiikka on tärkeää myös verenvuototilanteissa, jotta voidaan sulkea pois muut lisääntyneen verenvuodon syyt, kuten Von Willebrandin tauti, trombosytopatia, Morbus Rendu-Osler, DIC (disseminoitunut intravaskulaarinen hyytyminen) ja muut.

Taudin kulku riippuu hemofilia-asteesta. Hyvin lievässä muodossa henkilö ei välttämättä huomaa olevansa hemofiilinen elämänsä aikana. Pienten vammojen yhteydessä voi esiintyä pitkittynyttä verenvuotoa. Lievissä muodoissa pitkittynyttä verenvuotoa esiintyy lähinnä vammojen tai kirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Keskivaikealle muodolle on ominaista jo voimakas verenvuoto traumojen ja leikkausten, kuten hampaan poiston yhteydessä hammaslääkärillä. Myös satunnaisia spontaaneja verenvuotoja. Toisinaan esiintyy verenvuotoa niveliin.

Vaikeimmassa muodossa spontaani verenvuoto on hyvin yleistä, esimerkiksi nenäverenvuoto (epistaxis). Verenvuoto niveliin ja lihaksiin on yleistä, mikä laiminlyödessään aiheuttaa rappeutumiskomplikaatioita.

Verenvuoto keskushermostoon ja ruoansulatuskanavaan on vakava. Ruoansulatuskanavaan kohdistuvan verenvuodon yhteydessä esiintyy usein verta ulosteessa eli melenaa. Melena on tummaa tai mustaa ulostetta, jota värjää sulatettu veri. Myös virtsassa voi esiintyä verta.