GERD: Gastroesofageaalinen refluksitauti. Klassinen närästys ja gastroesofageaalinen refluksitauti.

Ruokatorven refluksi on normaali fysiologinen ilmiö, jota useimmat ihmiset kokevat toisinaan, erityisesti ruokailun jälkeen.

Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) syntyy, kun ruokatorveen refluksiteitse kulkeutuvan mahanesteen määrä ylittää normaalin rajan. Tämä aiheuttaa oireita joko ruokatorven limakalvon vaurioittumisen (eli ruokatorvitulehduksen) kanssa tai ilman sitä.

GERD = gastroesofageaalinen refluksitauti.

Kaavamaisesti ruokatorvi, alempi ruokatorven sulkijalihas (LES) ja vatsa voidaan kuvitella yksinkertaiseksi vesipiiriksi.

Ruokatorvi toimii antegradatiivisena pumppuna (pumppu, joka kuljettaa ruokaa kohti mahalaukkua), ruokatorven alempi sulkijalihas venttiilinä ja mahalaukku säiliönä.

GERD:tä aiheuttavat poikkeavuudet voivat olla peräisin mistä tahansa järjestelmän osasta. Syynä voi olla ruokatorven heikko liikkuvuus, ruokatorven alemman sulkijalihaksen toimintahäiriö tai viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen.

Ruokatorven alemman sulkijalihaksen ohimenevä relaksaatio on merkittävin patofysiologinen tekijä.

Lääketieteellisestä tai kirurgisesta näkökulmasta on erittäin tärkeää tunnistaa, mikä näistä osatekijöistä on viallinen, jotta voidaan soveltaa tehokasta hoitoa.

GERD:n mekanismeista keskusteltaessa olisi mainittava hiatal hernia tai hernia (mahalaukun osan työntyminen pallean yläpuolelle ruokatorvea kohti).

Hiatustyrää tavataan usein refluksitautipotilailla. On kuitenkin osoitettu, että kaikilla potilailla, joilla on hiatustyrää, ei ole oireellista refluksitautia.

Ruokatorven refluksitaudin kehittymisen riskitekijöitä ovat muun muassa:

• hiatal hernia - Usein hiatal herniaan liittyy refluksi.
• Ylipaino tai lihavuus - Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että GERD:tä esiintyy paljon sairaalloisen lihavilla potilailla ja että korkea painoindeksi (BMI) on riskitekijä tämän sairauden kehittymiselle. Hypoteesia, jonka mukaan lihavuus lisää ruokatorven happoaltistusta, tukee se, että BMI:n nousun ja GERD:n lisääntyneen esiintyvyyden välillä on todettu olevan yhteys. Mekanismia, jonka avulla korkea painoindeksi lisää ruokatorven happoaltistusta, ei tunneta vielä täysin. Lisääntyneellä mahapaineella, alempien ruokatorven sulkijalihaksen (LES) epäkompetenssilla ja ruokatorven alemman sulkijalihaksen ohimenevien relaksaatioiden lisääntyneellä tiheydellä saattaa olla merkitystä GERD:n patofysiologiassa sairaalloisen lihavilla potilailla.
• Raskaus - Useimmilla raskaana olevilla naisilla esiintyy raskauden aikana ruokatorven refluksitaudin (GERD) oireita, erityisesti närästystä. Näitä oireita voi esiintyä milloin tahansa raskauden aikana, ja ne usein pahenevat raskauden aikana. Hormonit aiheuttavat ruoansulatuskanavan hidastumisen. Lihakset, jotka siirtävät ruokaa ruokatorvea ylöspäin, liikkuvat myös hitaammin raskauden aikana. Kohdun kasvaessa se työntää vatsaa. Tämä voi joskus työntää vatsahappoa ruokatorveen. Raskaudenaikainen GERD voi harvoin aiheuttaa komplikaatioita, kuten ruokatorventulehdusta. Useimmiten oireet lievittyvät vauvan synnyttyä. Raskaudenaikaista GERD-tautia sairastavien naisten hoito on samanlaista kuin väestöllä yleensä.
• Viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen (gastropareesi).
• Sidekudossairaudet, kuten nivelreuma, skleroderma tai lupus.

Ruokavalio ja elämäntapavalinnat voivat pahentaa hapon refluksitautia, jos sitä jo esiintyy:

• Tupakointi - Tupakointi aiheuttaa ruokatorven alemman sulkijalihaksen lisääntynyttä rentoutumista, vähentynyttä syljeneritystä, lisääntynyttä haponeritystä mahalaukussa ja ruokatorven suojakerroksen tuhoutumista. Kaikki nämä tekijät edistävät GERD:n kehittymistä tupakoitsijoilla. Tutkimukset ovat myös osoittaneet yhteyden tupakoinnin ja joidenkin GERD:n pahimpien komplikaatioiden, kuten Barrettin ruokatorven ja kurkkusyövän, välillä.
• Tietyt ruoat ja juomat, kuten suklaa ja rasvaiset tai paistetut ruoat, kahvi ja alkoholi.
• Suuret ruoka-annokset - Ne lisäävät painetta vatsassa.
• Ruoan syöminen juuri ennen nukkumaanmenoa
• Tietyt lääkkeet - kalsiumkanavasalpaajat, nitraatit, beetasalpaajat, hormonit - progesteroni, aspiriini

GERD:n yleisin oire on närästys - pyroosi (happamat ruoansulatushäiriöt). Sitä kuvataan yleensä polttavana kipuna rinnassa, joka alkaa rintalastan takaa ja siirtyy ylöspäin kohti kaulaa ja kurkkua.

Monet ihmiset sanovat tuntevansa, että ruoka menee takaisin suuhun ja jättää happaman tai kitkerän maun.

Muita GERD:n oireita ovat mm:

• Pahoinvointi (oksentelun tunne)
• oksentelu
• nielemisvaikeudet

GERD:llä voi olla myös niin sanottua suoliston ulkopuolista oireilua, johon kuuluvat keuhko-oireet (yskä, astma, aspiraatiopneumonia eli hengitetyn ruoan aiheuttama keuhkokuume). Se on usein yksi syy rintakehän ulkopuoliseen rintakipuun, halitoosiin (pahanhajuinen hengitys), hammaskiilteen kulumiseen, kurkunpään tulehdukseen (laryngiitti). Se voi myös aiheuttaa "globusta" (tunne vierasesineestä kurkussa) tai uniongelmia.

GERD voidaan luokitella ei-erosiiviseksi refluksitaudiksi (NERD) tai erosiiviseksi refluksitaudiksi (ERD). Nämä erotellaan sen perusteella, onko ruokatorven limakalvo vaurioitunut endoskopiassa (gastroskopiassa).

3x ruokatorven refluksitaudin komplikaatiot

1. Ruokatorven vaurioituminen
2. Lisääntynyt ruokatorven syövän riski.
3. Hammaskaries

1. Ruokatorven vaurio

Jos mahalaukun happo pääsee ruokatorveen ja vaurioittaa siellä olevaa ruokatorven limakalvoa, se voi aiheuttaa:

• Ruokatorvitulehdus (ruokatorven tulehdus) - Mahahappo ärsyttää ruokatorven limakalvoa ja saa sen turpoamaan. Tätä tulehdusta kutsutaan ruokatorvitulehdukseksi. Se voi johtaa kivuliaaseen nielemiseen.
• Ruokatorven haavaumat - GERD on ruokatorven haavaumien yleisin syy. Oireita ovat nielemiskipu, pahoinvointi ja rintakipu.
• Ruokatorven ahtaumat (ruokatorven ahtautuminen) - Ajan myötä mahahapon aiheuttamat vauriot voivat arpeuttaa ruokatorven epiteelin. Kun tätä arpikudosta on paljon, ruokatorvi ahtautuu. Nämä ahtaumat, joita kutsutaan ahtaumiksi, vaikeuttavat ruuan ja juoman nielemistä. Tämä voi johtaa laihtumiseen ja nestehukkaan. Ahtaumia hoidetaan toimenpiteellä, jolla ruokatorvea laajennetaan varovasti (ns. pallolaajennus).
• Barrettin ruokatorvi - Noin 5-10 %:lle GERD:tä sairastavista kehittyy tämä sairaus. Mahahappo aiheuttaa soluissa syöpää edeltäviä muutoksia (esiaste - tila, joka edeltää pahanlaatuisen kasvaimen kehittymistä).

Hyvä uutinen on, että vain 1 % Barrettin ruokatorven syöpää sairastavista sairastaa ruokatorven syöpää. Varhaisessa vaiheessa tehdyllä diagnoosilla ruokatorven epänormaalien solujen poisto on mahdollista.

Barrettin ruokatorvi ei aiheuta vakavampia oireita kuin itse GERD. Siksi GERD-potilas tulisi tutkia endoskooppisesti (gastroskopia).

2. Lisääntynyt ruokatorven syövän riski

GERD-diagnoosi lisää hieman riskiä sairastua tähän syöpätyyppiin.

Tämäntyyppisen syövän oireet, kuten nielemisvaikeudet ja rintakipu, ilmaantuvat vasta taudin myöhemmässä vaiheessa. Silloin tilan hoito on vaikeampaa.

3. Hammaskaries

Närästys voi vaikuttaa myös hymyyn. Mahahappo voi vahingoittaa kiillettä, hampaiden kovaa ulkokerrosta, mikä voi heikentää hampaita ja johtaa karieksen syntyyn.

GERD-diagnoosi tehdään oireiden, objektiivisten testien, kuten endoskopian, avohoidon refluksiseurannan ja antisekretorisen hoidon vasteen perusteella.

Närästysoireet ja regurgitaatio (ruoan palaaminen mahalaukusta joskus suuhun) ovat luotettavimpia oletusdiagnoosin tekemisessä.

Esofagogastroduodenoskopia (EGD, gastroskopia).

Ruoansulatuskanavan yläosan tähystys osoittaa anatomian ja tunnistaa refluksitaudin mahdollisten komplikaatioiden (ruokatorvitulehdus, Barrettin ruokatorvi, ahtaumat) esiintymisen ja vakavuuden.

GERD-diagnoosi voidaan tehdä potilaan anamneesin ja endoskopian aikana otettujen biopsianäytteiden patologisen analyysin perusteella.

Esofagogastroduodenoskopialla suljetaan pois myös muut sairaudet (esim. peptinen haavauma), jotka voivat esiintyä samalla tavalla kuin GERD.

Vaikka ruokatorven agogo-gastroduodenoskopia tehdään usein GERD:n diagnosoimiseksi, se ei ole kustannustehokkain diagnoosimenetelmä. Itse asiassa ruokatorvitulehdus esiintyy vain 50 prosentilla potilaista, joilla on GERD.

Ruokatorven manometria

Ruokatorven manometria rekisteröi ruokatorven alemman sulkijalihaksen ja ruokatorven toimintaa (peristaltiikkaa). Ruokatorven manometria on olennaisen tärkeää, jotta anturi voidaan sijoittaa oikein ympärivuorokautista pH:n seurantaa varten.

Ruokatorven manometrian ja pitkäaikaisen pH-seurannan indikaatioita ovat muun muassa seuraavat:

• Oireiden jatkuminen, vaikka käytössä on asianmukainen antisekretorinen hoito, kuten PPI-hoito.
• Oireiden uusiutuminen happamuutta vähentävien lääkkeiden lopettamisen jälkeen.
• epätyypillisten oireiden, kuten rintakivun tai astman, tutkiminen potilailla, joilla ei ole ruokatorven tulehdusta.
• diagnoosin varmistaminen antirefluksikirurgiaa valmisteltaessa.

24 tunnin pH:n seuranta avohoidossa

Ambulatorinen 24 tunnin pH-seuranta on GERD:n diagnoosin vakiokriteeri, jonka herkkyys on 96 % ja spesifisyys 95 %. Se kvantifioi gastroesofageaalisen refluksin ja mahdollistaa refluksioireiden ja refluksiepisodien välisen korrelaation.

Potilaat, joilla on endoskooppisesti varmistettu ruokatorvitulehdus, eivät tarvitse pH-seurantaa GERD-diagnoosin vahvistamiseksi.

Kuvantaminen gastroesofageaalisessa refluksitaudissa

Yksinkertaisista röntgenlöydöksistä ei ole hyötyä arvioitaessa potilaita, joilla epäillään olevan GERD-diagnoosi, mutta niistä on hyötyä keuhkojen tilan ja perusanatomian arvioinnissa.

Rintakehän kuvissa voidaan havaita suuri hiataalinen tyrä, mutta pienet tyrät jäävät helposti huomaamatta. Ruuansulatuskanavan yläosan kontrastia sisältävät tutkimukset ovat ensimmäinen radiologinen toimenpide, kun tutkitaan potilasta, jolla epäillään olevan GERD.

Tulehdukselliset ja neoplastiset ruokatorven sairaudet havaitaan paremmin kaksoiskontrastimenetelmillä. Yksittäiskontrastimenetelmät ovat sitä vastoin herkempiä rakenteellisille vioille, kuten hiatal hernioille ja striktuureille tai ruokatorven renkaille.

Vaikka jopa 60 prosentilla GERD-potilaista esiintyy viivästynyttä mahalaukun tyhjenemistä, tämä tyhjenemishäiriö on useimmilla potilailla yleensä toissijainen tekijä taudin patogeneesissä (paitsi potilailla, joilla on pitkälle edennyt diabetes mellitus tai sidekudossairauksia).

Potilailla, joilla mahalaukun tyhjeneminen on viivästynyt, esiintyy yleensä muun muassa turvotusta ja kylläisyyttä ruokailun jälkeen.

Mahalaukun tyhjenemistutkimuksista voi olla hyötyä arvioitaessa potilaita, joiden kohdalla viivästyneen mahalaukun tyhjenemisen ajatellaan vaikuttavan GERD:n oireisiin.

Ydinmenetelmät

Gastroesofageaalinen refluksitutkimus voidaan tehdä happamalla appelsiinimehulla, joka on leimattu teknetium-99:llä.

Ruokatorven refluksitutkimuksen merkitys aikuispotilaiden kohdalla on kuitenkin vähäinen, koska herkkyys on rajallinen ja muita menetelmiä on saatavilla.

Gastroesofageaalista refluksitutkimusta käytetään paljon yleisemmin imeväisillä ja lapsilla, koska tutkimus ei ole invasiivinen ja koska säteilyannos on suhteellisen pieni. Imeväisillä ja lapsilla se tehdään usein leimatulla maidolla.

Intraluminaalinen ruokatorven sähköinen impedanssi.

Intraluminaalinen ruokatorven sähköinen impedanssi on uudempi tutkimusmenetelmä. Se on käyttökelpoinen sekä happaman refluksin että muun kuin happaman refluksin havaitsemiseksi mittaamalla ruokatorven takaisinvirtausta.