Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS): mitkä ovat ensimmäiset oireet ja syyt?

Amyotrofinen lateraaliskleroosi on hermostoa rappeuttava sairaus, jonka pääpiirre on hermosolujen häviäminen. Se kuuluu laajempaan sairauksien ryhmään, joka tunnetaan nimellä motoneuronisairaus (MND).

Amyotrofinen lateraaliskleroosi - ALS.

ALS:n ja sen eri muunnosten lisäksi tähän ryhmään kuuluvat seuraavat sairaudet:

• selkäydinlihasatrofiat (SMA).
• bulbospinaalinen lihasatrofia (BSMA).
• postpolio-oireyhtymä

Selkäytimen etusarvissa ja aivorungossa sijaitsevat motoneuronit ovat pääasiassa vaurioituneet.

Motoneuronit ovat selkäytimessä olevia suuria hermosoluja, joihin kulkee hermorata aivoista, erityisesti aivokuorelta. Motoneuronista alkaa niin sanottu motorinen yksikkö.

Motorinen yksikkö koostuu motoneuronista ja yksittäisestä lihassyynestä, joka hermottaa sitä.
Hermon ja lihaksen välille syntyy yhteys - synapsi.
Tätä synapsia kutsutaan neuromuskulaariseksi levykeiksi.
Kaikki nämä osat ovat välttämättömiä jokaisen liikkeemme suorittamiseksi.

Degeneraatio vaikuttaa myös kortikospinaalisen radan hermosoluihin (neuroneihin) ja pyramidiradan neuroneihin (molemmat hermoradat ovat vastuussa liikkeen ohjauksesta - motorinen kontrolli).

Ainoastaan orbicularis oculien ja sulkijalihasten (jotka vastaavat virtsaamisen käynnistämisestä ja ulosteen vapauttamisesta) motoriset neuronit säästyvät.

ALS ei ole yleinen sairaus.

Sitä esiintyy noin 5 tapausta 100 000 asukasta kohti vuodessa. Se diagnosoidaan miehillä yleisemmin kuin naisilla. Eniten sitä esiintyy myöhemmin elämässä, kuudennella tai seitsemännellä vuosikymmenellä. Paljon varhaisempi sairastuminen ei kuitenkaan ole harvinaista. 5 prosenttia äskettäin diagnosoidun ALS:n saaneista potilaista on alle 30-vuotiaita.

Mielenkiintoista...

Amyotrofinen lateraaliskleroosi on yleisin degeneratiivinen liikehermosairaus.

Sen ovat tehneet surullisen kuuluisaksi eräät tunnetut julkkikset, viimeksi Stephen Hawking, joka oli pisimpään elänyt ALS-potilas. Hän kuoli maaliskuussa 2018 76-vuotiaana.

Tauti tunnetaan kuitenkin myös muilla nimillä, kuten Lou Gehrigin taudilla.

Tämä nimi annettiin kuuluisan baseball-pelaajan mukaan. Lou Gehrig pelasi baseballia suuressa New York Yankees -joukkueessa vuodesta 1923 lähtien. Hän jäi eläkkeelle 36-vuotiaana ALS:ään liittyvien terveysongelmiensa vuoksi. Kaksi vuotta myöhemmin tauti vaati hänen henkensä.

Lähes 100 vuotta ennen kuin Gehrig astui pesäpallokentälle, taudin kuvasi ensimmäisen kerran ranskalainen neurologi ja anatomi Jean-Martin Charcot.

Siksi ALS:ään viitataan joissakin, erityisesti eurooppalaisissa kirjallisissa julkaisuissa Charcotin tautina.

Tätä ranskalaislääkäriä on oikeutetusti kutsuttu "modernin neurologian isäksi".

Hän kuvasi suuren määrän neurologisia sairauksia, kuten multippeliskleroosin ja Parkinsonin taudin, ja hänen hypnoosia ja hysteriaa koskevat teoksensa. Hänen nimeensä liitetään yli 15 neurologista sairautta.

ALS jaetaan kahteen perusmuotoon, sporadiseen ja familiaaliseen. Sporadinen muoto on paljon yleisempi, ja sen osuus kaikista diagnosoiduista ALS-tapauksista on 90-95 prosenttia.

Perinnöllinen muoto ilmenee keskimäärin 10 vuotta aikaisemmin kuin sporadinen muoto. Ilmenemisajankohtaan mennessä yli puolet motoneuroneista on menetetty.

Molemmissa tapauksissa geeneillä on merkittävä rooli.

Tähän mennessä on kuvattu noin 20 geeniä, joissa on lukuisia geneettisiä mutaatioita, jotka ovat vastuussa ALS:n puhkeamisesta.

Tärkeimmät mutaatiot ovat kolmessa geenissä, nimittäin SOD1:ssä, TDP-43:ssa ja FUS:ssa.

Yhteinen piirre muiden hermoston rappeutumissairauksien kanssa on proteiinihiukkasten kertyminen hermosoluihin ja aivojen glioihin (solut, jotka ravitsevat ja suojaavat aivojen hermosoluja ja osallistuvat välittäjäaineiden välittämiseen ja takaisinottoon).

Koska motoneuronit ovat hermoston suurimpia soluja, niiden proteiinitarpeet ovat suurimmat. Niiden suhteellinen ylimäärä johtaa nopeampaan rappeutumiseen.

Esimerkiksi mutaatio SOD1-geenissä aiheuttaa toimimattoman proteiinin muodostumisen, mikä johtaa sen kertymiseen solun sisälle. Tällaiset ylimääräiset hiukkaset solussa rajoittavat sen normaaleja elämänprosesseja ja toimintoja ja tekevät siitä kyvyttömän torjumaan hapetusstressiä. Tämä nopeuttaa sen ennenaikaista kuolemaa.

Toinen ALS:n aiheuttaja on aine glutamaatti ja sen myrkyllisyys hermosoluille.

Glutamaatti on tärkein molekyyli, joka osallistuu kaliumionien siirtoon veren ja aivokudoksen välillä. Tämän prosessin kautta sillä on tärkeä rooli hermoärsykkeiden välittämisessä solujen välillä ja siten tiedon levittämisessä koko hermostoon.

Näiden molekyylien (joita kutsutaan neurotransmittereiksi) avulla aivot voivat "käskeä" kättä nostamaan itsensä ylös.

Kun glutamaatin aineenvaihdunnassa, kuljetuksessa tai varastoinnissa on toimintahäiriö, sitä kertyy solujen ympärille. Näin suurina pitoisuuksina glutamaatilla on myrkyllinen vaikutus hermosoluihin.

Sen myrkyllinen vaikutus koostuu sen reseptorien pitkäaikaisesta aktivoitumisesta hermosolussa. Solu menee depolarisaatiotilaan, jossa se jatkaa kalsiumin vapautumista sisuksiinsa. Myös korkeat kalsiumpitoisuudet solussa ovat myrkyllisiä.

Muiden solun elintärkeiden toimintojen häiriöiden lisäksi vapaita radikaaleja kertyy ja solukuolema tapahtuu.

Muita syitä ovat mm:

• rakenteelliset poikkeavuudet mitokondrioissa (organellit, joiden kautta solu hengittää).
• neurofilamenttien (hermojen rakennuspalikat) toimintahäiriöt.
• ionipumppujen (erityisesti natrium-kalium-vaihtimen) toimintahäiriöt.
• hermojen välisen kuljetuksen heikkeneminen, erityisesti niiden pitkien osien - aksonien - välityksellä
• tulehdusta edistävien sytokiinien ym. vaikutus.

Myös ympäristötekijöillä voi olla tärkeä rooli hermosolukuoleman käynnistymisessä, mutta riskitekijöitä ei ole vielä selvästi tunnistettu.

Tähän mennessä tunnetuissa laajoissa tutkimuksissa ei ole vahvistettu ulkoisten myrkkyjen, toistuvien päävammojen, liiallisen fyysisen stressin tai tupakoinnin vaikutusta ALS:n kehittymiseen.

Tauti ilmenee pääasiassa etenevänä lihasheikkoutena, johon liittyy pareesin kehittyminen.

Pareesi (halvaus) voi olla luonteeltaan kaksitahoinen, nimittäin veltto pareesi tai spastinen pareesi.

Erottelu tehdään sen mukaan, johtuuko pareesi keskushermoston (eli aivojen tai selkäytimen) vauriosta vai onko vaurio periferiassa (hermossa, joka kulkee selkäytimestä lihakseen).

Jos häiriö on keskushermostossa, syntyy sentraalinen halvaus, jota kutsutaan spastiseksi pareesiksi. Sille on ominaista lihasjäykkyys, lihasten surkastuminen, korkeat jänne-lihasrefleksit ja positiiviset ärsytyspyramidi-ilmiöt.

Kun ääreishermo on vaurioitunut, esiintyy myös lihasheikkoutta ja surkastumista, mutta raaja on veltto (kuin rätti). Refleksejä ei voi havaita, ja lukuisia hienoja lihasnykäyksiä (fasikulaatioita) on havaittavissa.

ALS:ssä esiintyy sekapareesia (halvausta), koska kyseessä ovat useimmiten sentraaliset ja perifeeriset motoneuronit.

Kivuliaat lihaskouristukset (ns. krampit) ovat myös yleinen oire. Ne vaikuttavat pääasiassa raajojen lihaksiin.

Ne eroavat terveellä ihmisellä esiintyvistä normaaleista krampeista sijaintinsa suhteen. Terveillä ihmisillä on tavallista, että esimerkiksi rasituksen jälkeen vasikoissa on kramppeja.

ALS-krampit paikallistuvat epätyypillisiin paikkoihin, kuten reisiin, vatsaan, kaulaan ja kieleen.

Itse lihasheikkous voi edeltää kramppeja useita vuosia.

Joillakin potilailla on niin sanotun bulbaarisen oireyhtymän oireita. Tälle on ominaista puhehäiriö (dysartria), suulakihalkioiden halvaus, joka laskee ja ääni muuttuu nasaaliseksi (nasolalia), purentalihasten heikkous, kielen surkastuminen ja fasikulaatiot kielessä.

Myöhemmin kehittyy niin sanottu sialorrea, joka on nielemiskyvyttömyydestä johtuvaa syljen tihkumista. Näillä vaikeuksilla on vaikea ottaa ruokaa. Siksi potilaille kehittyy aliravitsemus ja vajaaravitsemus. Sen kehittyessä potilaan ennuste huononee.

Puhdasta bulbaarista oireyhtymää sairastavat selviytyvät keskimäärin 3-4 vuotta.

Pieni osa ALS-tapauksista ilmenee ensin hengitysheikkoutena.

Hypoventilaatio ja hyperkapnia (korkea_{CO2-pitoisuus} veressä) kehittyvät, aluksi pääasiassa unen aikana. Potilaat heräävät päänsärkyyn, kärsivät väsymyksestä ja hermostuneisuudesta päivisin.

Loppuvaiheessa syntyy hengitysvajaus, johon ALS-potilaat kuolevat.

Myös kognitiivinen heikentyminen ja psykologiset tai emotionaaliset ongelmat ovat osa runsasta kliinistä kuvaa.

Nämä ovat lähinnä liitännäisongelmia:

• frontotemporaalinen dementia
• masennus
• emotionaalinen epävakaus
• väsymys
• unihäiriöt
• ummetus
• krooninen kipu

Nykyään ALS:n käsitys on kehittynyt, ja sitä kutsutaan enemmänkin oireyhtymäksi, joka voi ilmetä erilaisina oireina.

Tunnetaan 8 fenotyyppiä, joissa ALS ilmenee:

1. Selkäydinfenotyyppi

Sairauden puhkeaminen ilmenee pääasiassa raajojen lihasheikkoutena. Kaiken kaikkiaan jopa 70 % potilaista kärsii siitä.

2. Bulbaarinen fenotyyppi

Ilmenee nielemis- ja puhehäiriöinä, kielen surkastumisena, kielen fasikulaatioina (lihasnykäyksinä). Raajojen oireet ilmenevät myöhemmin.

3. Etenevä lihasatrofia

Vaurio on eristetty inferioriseen motoneuroniin eli neuromuskulaariseen levyyn.

4. Primaarinen lateraaliskleroosi

Kyseessä on selkäytimen ylemmän motoneuronin puhdas osallistuminen. Se on harvinainen tyyppi.

5. Pseudopolyneuriittinen muoto

Osallistuminen näkyy vain sormenpäiden lihaksissa.

6. Hemipleginen muoto

Ilmenee vain kehon toisen puolen raajojen sentraalisena halvaantumisena. Kasvojen motoristen taitojen heikentyminen puuttuu.

7. Brachiaalinen amyotrofinen diplegia

Esiintyy sekamuotoinen yläraajahalvaus ja erillisiä alaraajojen motorisia häiriöitä.

8. Monomelinen lihasatrofia (flail leg -oireyhtymä).

Motorista heikkenemistä esiintyy vain yhdessä raajassa ja vain alaraajojen motoneuronissa.

Sille on ominaista lihasheikkous, jalkaterän, erityisesti jalkaterän ja varpaiden atrofia. Se koskee 15-25-vuotiaita potilaita. Oireiden ilmaantumisen jälkeen se ei kuitenkaan kehity pidemmälle ja pysyy paikallaan, eikä etene muihin lihasryhmiin.

ALS:n diagnoosi perustuu pääasiassa tyypilliseen kliiniseen taudinkulkuun. Muut tutkimukset ovat vain täydentäviä, ja niiden tarkoituksena on pikemminkin sulkea pois muut oireiden syyt.

Siksi ALS diagnosoidaan erityisellä tavalla, jota kutsutaan "per exclusionem" (sulkemalla pois kaikki muut mahdolliset sairaudet).

Diagnoosikriteerit jaetaan positiivisiin kriteereihin (kriteerit, joiden on oltava läsnä kliinisissä löydöksissä) ja negatiivisiin kriteereihin (kriteerit, joiden on oltava poissa, jotta ALS-diagnoosi voidaan tehdä).

1. Positiiviset diagnostiset kriteerit: perifeeristen motoneuronien osallistuminen, keskisten motoneuronien osallistuminen ja tämän osallistumisen eteneminen ajan mittaan
2. Negatiiviset diagnostiset kriteerit: muiden neurologisten sairauksien oireiden puuttuminen, sulkijalihaksen toimintahäiriön puuttuminen, ääreishermojen ja lihasten osallistumisen puuttuminen, ei merkittävää kognitiivista vajetta, vaan ainoastaan diskreetti häiriö.

Tärkein tutkimus ALS:n diagnosoinnissa on elektromyografia (EMG).

Tämän tutkimuksen periaatteena on etsiä tiettyjä lihaksissa ja hermosäikeissä esiintyviä patologisia sähköisiä muutoksia.

Nämä muutokset voidaan havaita neulaelektrodeilla, jotka työnnetään aivan ihon pinnan alapuolelle. Ne voidaan havaita myös pintaelektrodeilla, jotka kiinnitetään suoraan ihon pintaan.

Ärsyttämällä kyseisiä hermosäikeitä tai -juuria sähköimpulsseilla saamme aikaan vasteen, jota voimme tarkkailla lihaksen tai hermon pinnalla. Tällä tavoin saamme selville tutkittavan hermon johtavuuden.

Ärsytykseen voi liittyä kipua tai epämukavuutta.

Näistä pintaelektrodeista tai elektrodineulasta saadut tiedot käsitellään tietokoneessa.

Kuva siirretään ominaiskäyrien muodossa tietokoneen näytölle. Tätä lihaksen sähköisten muutosten graafista tallennetta kutsutaan elektromyogrammiksi.

ALS:n diagnosointiin käytetään El Escorialin diagnostisia kriteerejä, joita on päivitetty useaan otteeseen. Tällä hetkellä niiden mukaan kliininen kulku vastaa perifeeristen motoneuronien osallistumisen aiheuttamien elektromyografisten poikkeavuuksien kuvaa.

Näiden kriteerien mukaan arvioidaan neljän alueen toimintaa:

1. Aivorunko (kielilihakset, masseter-lihas).
2. rintarangan selkäydin (selkärangan läheiset lihakset ja vatsalihakset).
3. kaularangan alue
4. lumbosakraalinen alue

Voidaan puhua varmasta ALS:stä, jos vähintään kolmella näistä alueista on kliinisiä ja patologisia EMG-löydöksiä.

Todennäköinen ALS on diagnoosi, jossa on kliinisiä ja EMG-patologisia löydöksiä kahdella näistä alueista ja ainakin jonkin verran viitteitä alempien motoneuronien osallistumisesta.

Vartalon ja rintakehän selkäytimen alueella riittää kuitenkin, että poikkeavia löydöksiä on vain yhdessä lihaksessa.

EMG-menetelmällä voidaan havaita motorinen aksonaalinen neuropatia sekä lihasinnervaation menetyksen aiheuttamat fasikulaatiot (lihasnykäykset). Tämä löydös voi olla positiivinen jopa useita vuosia ennen ALS:n tyypillisen kliinisen kuvan eli halvauksen puhkeamista.

Faskikulaatiot eivät kuitenkaan yksinään viittaa ALS:n esiintymiseen.

Niitä voi esiintyä satunnaisesti myös täysin terveillä henkilöillä tai muissa neurologisissa sairauksissa. Tyypillisesti niitä esiintyy kroonisissa radikulopatioissa, jotka syntyvät esimerkiksi välilevytyrässä.

Tällöin kuvantamista käytetään vain muiden oireita aiheuttavien patologioiden poissulkemiseksi.

Magneettikuvauksessa nähdään tiettyjä muutoksia, mutta ne eivät ole spesifisiä ALS:lle, joten niillä ei ole merkitystä diagnoosin kannalta.

Mitä tulee lannepunktion suorittamiseen ja sitä seuraavaan likvorin tutkimiseen, nykyään myös EMG-kojeet ovat menettäneet merkityksensä.

Mahdollisia biomarkkereita, joita esiintyy ALS-potilaiden nesteessä useita vuosia ennen kliinistä oireilua, tutkitaan edelleen. Neurofilamenttien lisääntyneen esiintymisen tutkiminen nesteessä vaikuttaa lupaavalta.

Erotusdiagnostiikka

ALS on diagnoosi, joka varmistetaan sulkemalla pois muut sairaudet. Yleisimmin näitä sairauksia ovat:

• Kaularangan myelopatia välilevytyrässä.

Kohdunkaulan selkärangan kipu, heikentynyt tuntoaisti, radikulaarinen säteilevä kipu yläraajoihin. Kohdunkaulan selkäytimen magneettikuvaus tai tietokonetomografia vahvistaa diagnoosin.

• Multifokaalinen motorinen neuropatia

Etenee hyvin hitaasti, ja toisin kuin ALS, vaikuttaa vain perifeeriseen motoneuroniin.

• Kennedyn tauti (spinobulbaarinen lihasatrofia).

Perinnöllinen geneettinen sairaus, joka liittyy X-kromosomiin. Tämä tarkoittaa, että tauti siirtyy naisille ja siitä kärsivät vain miehet. Etenevää lihasheikkoutta ja lihasatrofiaa, johon liittyy raajojen ja kielen fasikulaatioita, esiintyy. Sentraalinen motoneuroni ei kuitenkaan osallistu. Myös gynekomastia on näkyvä piirre.

• Lihassairaus

Hitaasti etenevät sairaudet, kuten polymyosiitti tai myosiitti. Ne erotetaan EMG:n tai lihasbiopsian avulla.

• ALS:n sekundaariset muodot niin sanotussa paraneoplastisessa oireyhtymässä.

Jotkin onkologiset sairaudet voivat aiheuttaa liitännäisoireina erilaisia neurologisia oireita ja sairauksia. Tällaista oireyhtymää kutsutaan paraneoplastiseksi oireyhtymäksi. Nämä ovat harvinaisia sairauksia. Useimmiten klassinen ALS ilmenee samaan aikaan, kun potilas kärsii onkologisesta sairaudesta.

ALS:lle on ominaista hiipivä ja paikallinen puhkeaminen.

Aluksi potilailla on epäspesifisiä hienomotorisia ongelmia, kuten kömpelyyttä nappeja napitettaessa, ommellessa, ovia avattaessa, kirjoittaessa jne.

Alaraajoissa ensimmäinen oire voi olla "pudonnut jalka" tai "steppitanssi" (jalkapareesi). ALS:ää pidetään harvoin tällaisten oireiden aiheuttajana. Yleisempiä perifeeristä pareesia aiheuttavia neurologisia sairauksia, kuten radikulopatioita tai isthmus-oireyhtymiä, harkitaan.

Ajan myötä kehittyy lihasheikkoutta ja lihasten surkastumista, johon liittyy fasikulaatioita. Koko taudinkulkuun liittyy paheneva väsymys ja fyysisen aktiivisuuden väheneminen.

Potilaat menettävät vähitellen kykynsä huolehtia itsestään, ja he tarvitsevat apua päivittäisissä toiminnoissa, ruokailussa, kävelyssä ja myöhemmin pyörätuolissa.

Loppuvaiheessa vaarallisinta on etenevä hengitysvajaus. Tällainen potilas on erittäin altis hengitystieinfektioille, joihin hän kuolee nopeasti.

Eloonjäämisaika diagnoosista on noin 2½ vuotta noin puolessa tapauksista.
Noin 20 prosenttia potilaista selviää 5-10 vuotta.

Negatiivisia ennustetekijöitä, jotka lyhentävät elämää merkittävästi, ovat mm. seuraavat:

• korkea ikä ALS:n diagnoosin toteamishetkellä
• hengityslihasten varhainen vaurioituminen
• puhkeaminen bulbaarialueella