Aivopaise: mitä se on ja miten se ilmenee? Miksi aivoinfektio ilmenee?

Paise on kehon kudoksessa oleva ontelo, joka on täynnä mätää. Se on tartuntatauti, joka ilmenee rajattuna ja koteloituneena tulehduksena.

Tietyntyyppisille bakteereille, sienille ja loisille on ominaista niiden kyky muodostaa paiseet. Yleisimpiä paiseet muodostavia bakteereja ovat stafylokokit ja streptokokit.

Märkä on kellanvihreää, paksua, sameaa nestettä, joka muodostuu kuolleiden bakteerien, elävien bakteerien, kuolleiden valkosolujen ja kudosjätteiden kertymisestä.

Paiseen muodostuminen osoittaa elimistön kyvyttömyyttä tuhota infektiota, mutta samalla elimistö pystyy ainakin hillitsemään tulehdusta. Siksi paiseet muodostuvat erityisesti potilailla, joiden immuniteetti, erityisesti sen solukomponentti, on heikentynyt.

Aivopaise kuuluu fokaalisiin kallonsisäisiin infektioihin.

Infektiofokus sijaitsee aivokudoksessa, jossa tulehdus tuhoaa suoraan aivoparenchymaa. Ympäröivä kudos reagoi tulehdukseen ja ahdistukseen muodostamalla aivoihin suuren turvotuksen (ödeeman).

Se on nykyään suhteellisen harvinainen sairaus.

Kehitysmaissa se on kuitenkin kaksi kertaa yleisempi, ja siihen liittyy suuri kuolemanriski. Yleensä aivopaiseeseen kuolleisuus on 0-25 %. Se riippuu tartunnanaiheuttajan tyypistä, organismin immuniteetista ja diagnoosin oikea-aikaisuudesta.

Yleisin syy aivopaiseeseen on infektion siirtyminen läheisestä tulehduspaikasta. Tyypillisiä ensisijaisia paikkoja ovat välikorvatulehdus (otitis media), poskiontelotulehdus (sinuiitti) ja poskiontelotulehdus.

Harvinaisempi tulehduksen lähde on suuontelossa oleva paise, esimerkiksi hampaiden ja ikenien sairauden tai tulehduksen yhteydessä.

Jos tulehdus tunkeutuu välikorvasta ja poskiontelon sivuonteloista, paise sijaitsee ohimolohkossa.

Jos tulehdus leviää otsa- ja hajupielistä, paise voi muodostua otsalohkoon. Jos tulehdus tunkeutuu nenän sivuonteloista, paise syntyy aivolisäkkeen alueelle.

Toinen mahdollisuus on veren välityksellä tapahtuva leviäminen (hematogeeninen reitti) kaukana sijaitsevasta tulehduskeskuksesta. Tällainen keskus voi olla keuhkojen märkäpesäke tai infektiivinen endokardiitti (sydämen ja läppien sisäkalvon tulehdus).

Tyypillisimpiä bakteeri-, lois- ja sienitauteja ovat:

• Streptokokki
• Stafylokokit, erityisesti Staphylococcus aureus.
• Enterokokit
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Aktinomykeetit
• Toxoplasma gondii -loinen
• sienet, erityisesti Candida ja Aspergilus.

Immuunipuutteiset ihmiset ovat alttiimpia paiseiden muodostumiselle.

Tällaisia ovat potilaat, joilla on pahanlaatuinen sairaus, kuten hemato-onkologinen sairaus, HIV-positiiviset potilaat, kortikosteroidihoitoa saavat potilaat, kudossiirron jälkeen sairastuneet, diabeetikot, neutropeniapotilaat (alhainen neutrofiilien määrä, eli solut, jotka torjuvat tehokkaasti bakteereja), laaja-alaiset palovammat, pitkäaikainen antibioottihoito tai ennenaikaiset vastasyntyneet tai lapset, joilla on synnynnäisiä, esimerkiksi sydänvikoja.

Erityinen potilasryhmä ovat matkustajat, jotka tulevat maailman endeemisiltä alueilta, jotka ovat loisten saastuttamia. Abskessin aiheuttajia tässä väestössä ovat heisimatoukat, ameebat, toukat ja muut.

Tartunta tapahtuu nauttimalla saastunutta vettä tai huonosti kypsennettyä lihaa.

Kliiniseen kuvaan kuuluu nykyisestä neuroinfektiosta johtuvia yleisoireita:

• 70-80 prosenttia raportoi päänsärkyä
• kohonnut lämpötila, erityisesti alkuvaiheessa, kun paise ei ole vielä täysin kapseloitunut.
• pahoinvointi
• oksentelu
• niskan jäykkyys
• epileptinen kohtaus
• tajunnan häiriöt
• sekavuus
• raajojen tai kasvohermojen halvaus

Tietyt erityiset taudinaiheuttajat aiheuttavat muita tyypillisiä oireita.

Esimerkkinä on aivojen aspergilloosi, jossa aivojen verisuoniin muodostuu pieniä verihyytymiä, jolloin kliininen kuva muistuttaa äkillistä aivohalvausta. Tällöin ei esiinny kuumetta eikä aivokalvoärsytystä.

Aivojen toksoplasmoosille on tyypillistä Parkinsonin tautia muistuttavat ekstrapyramidaalioireet. Näihin oireisiin kuuluvat erilaiset tahattomat liikkeet, raajojen vapina, jäykkyys, hitaat liikkeet, vaisut kasvonilmeet, hidas ja vaimea puhe ja muut.

HIV- ja AIDS-positiivisilla potilailla oireet voivat olla aluksi epämääräisiä ja hiipiviä. Niihin kuuluu vähitellen lisääntyvä päänsärky, johon liittyy muutoksia persoonallisuudessa, käytöksessä, mielenkiinnottomuudessa, uneliaisuudessa, kuumeessa ja laihtumisessa.

Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, joka muodostuu oireiden kolmikosta - kuume, päänsärky ja neurologinen vajaatoiminta.

Jos potilaalla on immuunipuutos, tämä kolmijako ei välttämättä ilmene täysin. Diagnoosi vahvistetaan kuvantamisella, joka on olennainen aivopaiseiden diagnosoinnissa.

Aivojen tietokonetomografiakuvaus jodikontrastiaineen kanssa on hyödyllinen. Absessi näkyy pyöreänä tummana leesiona, jossa on valoisa rengas. Ensimmäisessä vaiheessa (aivotulehdus) absessin ympärillä oleva rengas ei välttämättä ole vielä näkyvissä.

Aivojen turvotus näkyy laajana tummumisena aivokudoksessa. Jos se on edistyneemmässä vaiheessa, se aiheuttaa ympäröivien rakenteiden painumista ja voi työntää pois tärkeitä aivokeskuksia ja aivokammioita, jotka kutistuvat.

Aivojen magneettikuvaus (MRI) antaa tarkemman kuvan paiseesta. Siinä voidaan paremmin erottaa toisistaan paiseen eri vaiheet, jotka eivät välttämättä näy tietokonetomografiassa. Siinä saadaan myös hyvä kuva aivojen turvotuksesta.

Vaihtoehto syvemmälle menevään diagnoosiin on tulehtuneen leesion punktio. Paiseesta käytetään kohdennettua stereotaktista aspiraatiota, jossa otetaan näyte mädästä. Mikrobiologisen analyysin jälkeen arvioidaan paiseessa esiintyvä bakteeriperäinen tekijä. Antibioottihoito voidaan sitten kohdistaa suoraan tähän tulehduksen aiheuttajaan.

Lumbaalipunktio aivo-selkäydinnesteen poistamiseksi on tässä tapauksessa vasta-aiheinen. Se ei siis ole tarkoituksenmukainen. Kallonsisäinen paine nousee kallonsisäisessä ontelossa paiseen ja turvotuksen vuoksi. Tässä tapauksessa on olemassa riski pikkuaivojen osien tyrähtämisestä (sijoiltaanmenosta) alemman kallon aukon kautta lumbaalipunktion aikana. Tällainen komplikaatio voi olla kohtalokas.

Erotusdiagnostiikassa tärkeintä on sulkea pois muut kallonontelossa tapahtuvat laajenemisprosessit.

Aivokasvain, kuten glioblastooma, tai primaarisyövän metastaattinen leviäminen, toksoplasmoosi, subduraalihematooma (verenvuoto kovakalvon alla) tai aivoverenvuoto tulevat kysymykseen.

Aluksi tulevan paiseen kohdalla on aivokudoksen paikallinen tulehdus eli aivotulehdus.

Paikallisen tulehduksen keskellä olevat aivosolut kuolevat vähitellen päivien tai viikkojen kuluessa. Kuolema (nekroosi) saa aikaan sen, että kiinteä kudos muuttuu nestemäiseksi massaksi. Tätä prosessia kutsutaan kollapsiksi.

Aivojen immuunisolut, astrogliat ja fibroblastit, reagoivat tähän muutokseen ryhmittymällä ja kerääntymällä tulehduksen ja nekroosin ympärille. Nämä solut rajoittavat tulehdusta ja muodostavat vaurion ympärille kalvon, joka voi olla useita millimetrejä paksu.

Näin muodostuu kypsä paise.

Paiseen sisällä on nestettä, joka koostuu kuolleista aivosoluista, bakteereista ja valkosoluista.

Kliinisen kuvan kulku voi vaihdella lievistä oireista dramaattiseen infektioon, johon liittyy korkea lämpötila ja vakavia neurologisia löydöksiä.

Nämä vaihtelut johtuvat siitä, että immuunipuutteiset potilaat eivät reagoi klassisesti tulehdukseen. Vaikka infektio olisi laaja, heillä ei välttämättä ole kohonnutta lämpötilaa.

Terveilläkään henkilöillä ei kuitenkaan välttämättä esiinny täydellistä tulehdusoireyhtymää, jos paise on hyvin rajattu ja erotettu ympäröivästä kudoksesta.

Muut kallon märkivät prosessit

Kaikki kallon sisäiset infektio-, tulehdus- ja laajentumisprosessit ovat vaarallisia vakavan neurologisen taudinkuvan kehittymisen kannalta.

Subduraaliempyema

Kyseessä on aivojen sisälle painottuva märkivä vaippaprosessi. Mätä kerääntyy kovakalvon (dura mater) ja araknoidin (arachnoidi) väliin. Tässä välitilassa on harvaa sidekudosta, jonka ansiosta infektio voi levitä laajoille alueille ja huomattavan kauas.

Noin puolella potilaista infektion siirtyminen tapahtuu märkivästä poskiontelotulehduksesta, erityisesti otsan sivuontelosta, välikorvasta tai poskionteloprosessista.

Harvoin sitä voi esiintyä kallovamman aiheuttaman trauman komplikaationa, neurokirurgisen leikkauksen jälkeen tai märkivässä aivokalvontulehduksessa.

Kliininen kuva voi olla kaksijakoinen.

Akuutissa vaiheessa potilaalla on korkea kuume, voimakas päänsärky ja merkkejä nopeasti nousevasta kallonsisäisestä paineesta.

Läsnä ovat mm:

• Positiiviset aivokalvo-ärsytyksestä johtuvat aivokalvo-ilmiöt.
• Uneliaisuus
• sekavuus
• tajuttomuudesta koomaan
• Polio
• kouristukset
• tasapainohäiriöt
• raajojen vapina
• puhehäiriöt

Jos subduraaliempyema kehittyy trauman tai neurokirurgisen toimenpiteen jälkeen, sen kulku on hitaampi ja hiipivä - subakuutista krooniseen. Leikkauksen tai trauman ja empyemaoireiden alkamisen välillä voi olla jopa 19 päivän viive.

Epiduraalinen paise

Syntyy samasta syystä ja samankaltaisella mekanismilla kuin subduraaliempyseema, mutta tässä tapauksessa tulehdus ei ylitä kovakalvoa. Se pysyttelee kovakalvon yläpuolella ja kalloluun alapuolella. Tämä märkivä kallonsisäinen prosessi on paikallisempi ja lievempi kuin subduraaliempyseema.

Kliiniset oireet eivät ole spesifisiä. Ne menevät usein päällekkäin akuutin sinuiitin tai otiitin (sinuiitti ja välikorvatulehdus) oireiden kanssa.

Tyypillisin oire on päänsärky, mutta se ei aluksi viittaa vakavaan infektioon kallossa. Merkittävien oireiden hidas alkaminen johtuu myös siitä, että kovakalvo suojaa tehokkaasti aivojen pintaa.

Ei ole harvinaista, että epiduraalinen paise diagnosoidaan vasta, kun sen komplikaatioina on märkivä aivokalvontulehdus tai aivopaise.

Diagnoosimenetelmä on sama subduraaliempyseeman ja epiduraalisen abskessin osalta. Kultainen standardi on aivojen tietokonetomografia, johon on annettu kontrastiainetta, ja aivojen magneettikuvaus.

Magneettikuvauksen etuna on kyky erottaa nämä märkäiset prosessit steriileistä kerrostumista ja verenvuodosta.

Hoitoon kuuluu pitkä antibioottihoito, joka kestää 3-6 viikkoa, ja leikkaus tai tyhjennys.

Noin 5-7 % potilaista kuolee tähän vakavaan neuroinfektioon. Ennuste on erityisen huono potilailla, joiden tajunta on heikentynyt ja joilla on kouristuksia. Noin ⅓:lla potilaista on infektion voittamisen jälkeen pysyviä jälkioireita, kuten epilepsia tai jäännösraajahalvaus.