Aivokalvontulehdus: miksi sitä esiintyy ja mitkä ovat sen oireet?

Aivokalvontulehdus on neuroinfektio. Se voi olla akuutti, subakuutti tai harvemmin krooninen. Se vaikuttaa aivoihin, aivokalvoihin, mahdollisesti selkäytimeen ja ääreishermoihin.

Taudin vaikeusaste ja kliininen kuva vaihtelevat. Tauti voi olla oireeton (erityisesti aseptisessa aivokalvontulehduksessa) tai hengenvaarallinen, kun kliininen kuva on dramaattinen ja nopeasti etenevä.

Suppuratiivinen aivokalvontulehdus on vakava keskushermoston sairaus. Siihen liittyy diffuusi tulehdus, johon toisinaan muodostuu rajattu tulehdus eli aivopaise.

Akuutti märkivä aivokalvontulehdus vaikuttaa pia materiin (aivojen pehmeä pintakerros), arachnoideaan (aivojen pintakerros, jota kutsutaan arachnoideaksi, veretön tila, jossa on verkkomainen kudos) ja aivo-selkäydinnesteeseen (liquor).

Koska kyseessä on laajempi sairausryhmä, jaamme ne useiden muuttujien mukaan:

• bakteerin aiheuttaja.
• potilaan ikä
• alkuperämekanismi
• sekä altistavien ja riskitekijöiden mukaan

Yleisimpiä aivokalvontulehdusta aiheuttavia bakteereita ovat mm:

• Neisseria meningitidis - meningokokki.
• Streptococcus pneumoniae - streptokokki.
• Haemophillus influenzae tyyppi B
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Escherichia coli - E.coli

Suurin potilasryhmä ovat lapset, joista vastasyntyneet ja alle 3 kuukauden ikäiset lapset ovat vallitsevassa asemassa.

Jos sairastunut lapsi on 5-7 päivän kuluessa syntymästä, aivokalvontulehdusta kutsutaan varhaisvaiheen aivokalvontulehdukseksi. Tällöin tartuntalähde on edelleen äiti. Infektio tulee hänen urogenitaalikanavastaan, emättimestään tai ruoansulatuskanavastaan.

Myöhäinen vastasyntyneiden aivokalvontulehdus, 7. päivästä 3. kuukauteen syntymästä, johtuu infektion siirtymisestä ympäristöstä vauvaan. Useimmiten tartunta siirtyy sairaalassa hoitohenkilökunnan käsistä.

Vastasyntyneen iän lisäksi muita riskitekijöitä ovat korkea ikä, yli 65 vuotta, likvorikanavien (likvorin tyhjennysputket) shuntit, avokallovamman jälkeiset tilat tai sairaudet, joissa immuniteetti on kroonisesti alentunut, kuten HIV ja AIDS.

Koska kyseessä on tartuntatauti, infektio tarttuu kosketuksesta tartunnan saaneen henkilön kanssa tai tunkeutumalla toisesta tulehduskeskuksesta.

Tartuntariski aiheutuu pitkäaikaisesta kosketuksesta tartunnan saaneen henkilön kanssa suljetuissa tiloissa, yhteisen kylpyhuoneen käytöstä, yhteisen savukkeen polttamisesta, suutelemisesta, juomisesta samasta lasista, lisääntyneestä fyysisestä rasituksesta ja uupumuksesta, aliravitsemuksesta ja geneettisestä alttiudesta.

Syy ja syntymekanismi mukaan märkivä aivokalvontulehdus jaetaan kahteen tyyppiin eli primaariseen aivokalvontulehdukseen ja sekundaariseen aivokalvontulehdukseen.

Primaarisessa aivokalvontulehduksessa bakteerit kulkeutuvat keskushermostoon veren välityksellä eli hematogeenisen leviämisen kautta. Ne tunkeutuvat suonikalvopleksin pieniin verisuoniin tai subaraknoidaalitilan verisuoniin.

Plexus choroidus on aivojen pieniä verisuonirakenteita, jotka tuottavat aivo-selkäydinnestettä. Subaraknoidaalitila on aivokudoksen alla oleva alue, jossa aivoja ravitsevat verisuonet sijaitsevat.

Primaarisen aivokalvontulehduksen ensimmäiset oireet tulevat äkillisesti ja ovat dramaattisia. Yleisimmät aiheuttajat ovat Neisseria meningitidis, E. coli ja Streptococcus pneumoniae.

Sekundaarista aivokalvontulehdusta esiintyy muun meneillään olevan märkäisen taudin yhteydessä.

Se syntyy bakteerien tunkeutumisesta tästä primaaripaikasta keskushermostoon. Tällainen primaaripaikka ja infektiolähde voi olla välikorvatulehdus, poskiontelotulehdus, mastoidiitti tai luiden märkivä tulehdus (osteomyeliitti), esim. kallon ja nikamien tulehdus.

Tämäntyyppistä aivokalvontulehdusta aiheuttavat bakteerit ovat yleensä Streptococcus pneumoniae (streptokokki) tai Staphylococcus aureus (kultainen stafylokokki).

Kaikki nämä aivokalvontulehdusta aiheuttavat bakteerityypit sisältävät soluseinässään tiettyjä komponentteja, jotka laukaisevat elimistössä tulehdusprosessien kaskadin. Seurauksena on veri-aivoesteen, joka muodostaa luodinkestävän esteen aivojen ja muun elimistön välille, lisääntynyt läpäisevyys.

Tämä suojaa aivoja infektioilta, lääkkeiltä, toksiineilta ja muilta aineilta.

Märkivän aivokalvontulehduksen ensimmäiset kliiniset oireet ovat enemmän tai vähemmän epäspesifisiä, ja niitä esiintyy monissa muissakin sairauksissa.

Lapsilla ja aikuisilla seuraavat alkuoireet ovat tyypillisiä:

• kuume
• vilunväristykset
• päänsärky
• huonovointisuus
• oksentelu
• jäykkä niska

Ensimmäinen epäilys siitä, että kyseessä voisi olla neuroinfektio, herää vain silloin, kun aivokalvoilmiöt ovat positiivisia.

Niin sanotut meningeaaliset ilmiöt ovat oirekokonaisuus, joka syntyy, kun aivokalvoja ärsyttää patologinen prosessi, kuten tulehdus tai jopa verenvuoto tai kasvain.

Hermojuuret (raajoihin johtavat hermosolmukkeet) kulkevat aivokalvojen läpi ja ärsyyntyvät. Jännittyessään ne aiheuttavat kipua ja jäykkyyttä, joka rajoittaa potilaan liikkumista.

Potilas, jolla on positiivinen meningismi, ei voi kumartaa päätään syvälle, nostaa alaraajojaan rintaansa vasten tai nousta makuulta istumaan ilman käsien apua.

Toinen epäilyttävä oire on petekioiden eli vaaleanpunaisen tai violetinpunaisen väristen laikkujen ilmaantuminen iholle, jotka johtuvat verenvuodosta pienistä verisuonista.

Kliininen kuva etenee nopeasti seuraavien 24 tunnin aikana.

Voi esiintyä epileptisiä kohtauksia, eriasteisia tajunnanhäiriöitä, jotka vaihtelevat käyttäytymisen muutoksista koomaan, ja fokaalisia neurologisia oireita, kuten raajojen halvaantumista, hyperventilaatiota (nopeaa ja syvää hengitystä) ja bradykardiaa (sydämen sykkeen lasku alle 50 lyöntiin minuutissa).

Vähitellen kehittyy märkäisen aivokalvontulehduksen ja sepsiksen yhdistelmä.

Verenkierto keskittyy. Suurin osa verimäärästä keskittyy elintärkeisiin elimiin, sydämeen ja aivoihin, mikä vähentää painetta periferiassa.

Kylmät ja sinertävät akraliset ruumiinosat, sormet, kämmenet ja jalkaterät ovat merkki riittämättömästä verenkierrosta koko kehossa. Verta ei ole myöskään muissa elimissä, kuten munuaisissa, jotka voivat olla vajaatoiminnassa.

Mielenkiintoista tietoa artikkelissa:
Sokki: Mikä on lääketieteellinen termi sokki, mitkä ovat sen syyt, tyypit ja vaiheet?

Imeväisillä voi olla erilainen kliininen kuva.

Se on heille tyypillistä:

• Levottomuus
• Inho
• alentunut ruumiinlämpö
• heikentynyt nesteen saanti
• pullistuva ja sykkivä fontanelle.
• mielenkiinnottomuus
• uneliaisuus
• heikentynyt lihasjänteys (vauva kuin räsynukke).

Kun neuroinfektiota aluksi epäillään, ensimmäinen diagnostinen vaihe on tehdä lannepisto ja kerätä aivo-selkäydinneste laboratorioanalyysejä ja tutkimuksia varten.

Ennen lumbaalipunktion suorittamista on tarpeen tehdä silmätutkimus. Pitkälle edenneessä aivoturvotuksessa silmätutkimus paljastaa näköhermon papillan turvotuksen. Turvotus varoittaa potilasta siitä, että lumbaalipunktion aikana voi ilmetä vakava komplikaatio.

Kun nestettä poistetaan, kallonsisäinen paine laskee äkillisesti ja kehittyy takaraivokartio eli osa pikkuaivoista siirtyy alemman kallon aukon läpi.

Tällainen komplikaatio on hengenvaarallinen.

Jopa silloin, kun itse aivo-selkäydinneste kerätään, tietyt muutokset näkyvät paljain silmin. Neste muistuttaa terveen ihmisen vettä. Se on kirkasta, väritöntä ja valuu suhteellisen nopeasti, koska se on ohutta.

Märkivässä aivokalvontulehduksessa neste on valkoista tai kellertävää ja voi poikkeuksellisesti olla vihreää. Se tihkuu kovalla paineella, on paksua ja voi haista.

Nesteen laboratoriotutkimuksessa havaitaan 1 000-10 000-kertainen määrä soluja, joissa on hyperproteiinivirtsaisuutta (lisääntynyt proteiinipitoisuus), ja samalla nesteen glukoosipitoisuus on alentunut (merkki glukoosia kuluttavien bakteerien esiintymisestä).

Lipeä voidaan värjätä erityisellä diagnostisella väriaineella ja preparaatti voidaan tutkia mikroskoopilla. Tällaisessa mikroskooppilasissa voidaan nähdä infektion aiheuttaja.

Toinen liköörin tutkimus on mikrobiologinen viljely. Se on kuitenkin pitkällinen ja sitä käytetään pikemminkin diagnoosin vahvistamiseen kuin akuuttiin nopeaan diagnoosiin ennen hoitoa.

Potilaalle tehdään myös kattavat tutkimukset, kuten verenkuva, hemokulttuuri (verinäyte mikrobiologista diagnoosia varten) ja biokemialliset verikokeet verensokerin, maksaentsyymien tai munuaisparametrien tarkistamiseksi.

Lisäksi tehdään keuhkojen röntgenkuvaus, laskeumakuvaus, biokemiallinen tutkimus ja virtsaviljely.

Potilaille, joilla on pneumokokki- ja hemofiilinen aivokalvontulehdus, suositellaan myös pään tietokonetomografiaa ja korvaushermoston tutkimusta, jotta voidaan sulkea pois krooninen sinuiitti sekundaarisen aivokalvontulehduksen syynä.

Jos todettu aiheuttaja on stafylokokki, sydämen kaikukardiografinen tutkimus (ECHO) olisi oltava olennainen tutkimus. Stafylokokkien lähde voi nimittäin olla hoitamaton endokardiitti eli sydämen sisäseinämän ja läppien tulehdus.

Selkärangan magneettikuvaus osoittaa, johtuuko ensisijainen sairaus nikamien ja välilevyjen tulehduksesta, jota kutsutaan spondylodisiitiksi.

Vaarallinen oire on otolicvorea tai rinolicvorea - nesteen vuotaminen korvasta tai nenästä. Syynä on dura materin (aivojen kova kuori) vaurioituminen, esimerkiksi trauman tai leikkauksen jälkeen.

Vuotava kovakalvo päästää nestettä läpi ja avaa myös bakteereille tien aivoihin. Erityinen testi on niin sanotun beetajälkiproteiinin määrittäminen. Sitä käytetään osoittamaan nesteen läsnäolo korvassa tai nenässä. Näin se erotetaan muusta fysiologisesta nesteestä.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnostiikassa tulevat kysymykseen muut sairaudet, joilla on samanlainen kliininen kuva:

• Aivojen paise
• subaraknoidaalinen verenvuoto.
• herpes enkefaliitti
• delirium tremens

Edellä mainittu veri-aivokalvon rikkoutuminen voi päästää taudinaiheuttajia aivoihin, joissa ne aiheuttavat tulehduksen. Tämä johtaa aivojen turvotukseen eli aivo-ödeemaan. Bakteerit pääsevät myös aivo-selkäydinnesteeseen (liquor) ja leviävät koko elimeen.

Kun bakteerit leviävät likvorikanavien kautta, ne tukkeutuvat.

Likvorikanavien tukkeutuminen estää likvorin poistumisen. Tämä aiheuttaa likvorin kertymisen, aivokammioiden suurenemisen ja niin sanotun hydrokefaluksen. Koska aivot eivät voi lisätä tilavuuttaan loputtomiin (koska ne sijaitsevat kallossa), turvonneet aivot ja laajentuneet aivokammiot alkavat aiheuttaa kohonnutta kallonsisäistä painetta.

Tärkeisiin aivokeskuksiin kohdistuva paine aiheuttaa aivokalvontulehdukselle tyypillisiä oireita.

Verisuonten seinämän tulehdusprosessit (vaskuliitti ja tromboflebiitti) voivat aiheuttaa muun muassa aivojen osan paikallista anemiaa - aivojen iskemiaa.

Kaikki nämä prosessit, kuten kallonsisäisen paineen nousu, aivokudoksen läpi kulkevan veren virtauksen väheneminen ja iskemian paikka, vaikuttavat osaltaan aivojen diffuusiin iskeemiseen osallistumiseen.

Elimistö reagoi kohonneeseen kallonsisäiseen paineeseen systeemisellä hypotensiolla eli muiden elinten verisuonten verenpaineen alenemisella. Muiden elintärkeiden elinten, kuten munuaisten, suoliston ja maksan, verenkierto on riittämätöntä. Potilas joutuu nopeasti septiseen sokkiin, joka johtaa lopulta hänen kuolemaansa.

Sunttien aiheuttama aivokalvontulehdus, tuberkuloottinen aivokalvontulehdus (kodittomat ja maahanmuuttajat) ja kryptokokkien aiheuttama aivokalvontulehdus (aids-potilaat, elinsiirron jälkeiset potilaat, immuunipuutteiset potilaat) etenevät subakuutisti. Keuhkojen vaurioituminen on myös yksi näiden aivokalvontulehdustyyppien oireista.

Hemofilus- ja meningokokkimeningiitin kuolleisuus on noin 5 % ja pneumokokkimeningiitin jopa 20 %. Prosenttiosuus kasvaa iän ja liitännäissairauksien myötä.

Kyseessä on vakava neuroinfektio. Akuutin taudin onnistuneen hoidon jälkeenkin pysyvät jälkitilat ovat yleisiä.

Pysyvän aivovaurion periaate voi johtua kahdesta mekanismista:

1. tulehdus- ja bakteerituotteet, jotka ovat myrkyllisiä hermosoluille.
2. itse aivojen turvotus

Pysyvistä neurologisista oireista seuraavat ovat yleisimpiä:

• kasvohermon halvaus
• kuurous
• epilepsia
• hydrokefalus (aivo-selkäydinnesteen kertyminen aivokammioihin).
• psykomotorinen jälkeenjääneisyys
• dementia
• sokeus

Ennaltaehkäisy

Märkivältä aivokalvontulehdukselta voidaan suojautua:

Rokotus

Rokottaminen on tehokkain tapa ehkäistä tartuntatauteja.

Aktiivinen immunisaatio (eli elimistö luo aktiivisesti omia vasta-aineita aiheuttajaa vastaan) on tehokkain tapa ehkäistä aivokalvontulehdusta. Se on paitsi pitkäaikainen myös yleinen suoja. Rokote tehoaa myös muihin meningokokkityyppeihin.

Rokotus voidaan antaa imeväisiästä lähtien (rokotetyypistä riippuen yleensä 2 kuukauden iästä alkaen) ja myös aikuisiällä tai vanhemmalla iällä.

2. Ruokavaliotoimenpiteet

Listeria monocytogenes, märkivän aivokalvontulehduksen vaarallinen aiheuttaja, tarttuu ihmisiin eläimistä joko suoran kosketuksen kautta (eläintalous) tai saastuneen ruoan välityksellä.

Lihavalmisteet (esim. makkarat ja muut makkaratuotteet) ja maitotuotteet on kuumennettava vähintään 70 °C:een ennen nauttimista ja pidettävä kuumina nauttimiseen asti.

Listeria on niin sanottu jääkaappibakteeri.

Se on saanut nimensä siitä, että se pystyy selviytymään matalissa "jääkaappilämpötiloissa". Siksi kylmiäkin elintarvikkeita syödessä on oltava varovainen.

Ihannetapauksessa nämä tuotteet olisi aina säilytettävä alle 5 °C:n lämpötilassa.

Huoneenlämmössä ei suositella säilytettäväksi yli 2 tuntia.

Herkimmille ryhmille, raskaana oleville naisille, vanhuksille ja immuunipuutteisille potilaille, suositellaan, että he eivät syö lihavalmisteita ja säilykkeitä, joita ei ole kypsennetty, eivätkä pastöroimattomia maitotuotteita ja juustoja.

3. Tutkimus raskauden aikana

Vastasyntyneen aivokalvontulehdus johtuu infektion siirtymisestä äidistä sikiöön.

Tehokas ennaltaehkäisy on äidin tiheä tutkiminen B-ryhmän streptokokkien esiintymisen varalta hänen elimistössään. Jos tulos on positiivinen, antibioottihoito synnytyksen aikana on aiheellista, jos infektio ilmenee.

4. Märkivää aivokalvontulehdusta sairastavan potilaan omaisten ja henkilökunnan suojaaminen.

Jos aivokalvontulehduksen aiheuttaja on Neisseria meningitidis, potilas on eristettävä muista potilaista. Profylaktinen antibioottihoito annetaan kaikille sukulaisille ja perheenjäsenille, jotka ovat olleet kosketuksissa henkilön kanssa.

Terveydenhuoltohenkilöstö, joka hoitaa rutiininomaisesti tällaista potilasta, ei ole välittömässä vaarassa. Jos kuitenkin on olemassa kosketuksen vaara, esim. roiskuminen infektoituneeseen vereen tai muuhun nesteeseen, sydänhieronta tai suusta suuhun -hengitys, profylaksia on tarpeen myös näille henkilöille.

Antibioottihoitoa annetaan, nimittäin V-penisilliiniä viikon ajan.